Міфи та правда про онкомаркери: чому високий результат — це ще не вирок, а норма — не 100% гарантія

“У мене підвищений онкомаркер. Це рак?”. Саме таке питання нерідко виникає після отримання лабораторного результату. Слово “онкомаркер” звучить настільки однозначно, що хочеться провести просту паралель: 

• показник підвищений = є рак;
• показник у нормі = раку немає.

Але в реальній медицині ця формула не працює.

Онкомаркери справді мають важливе значення в онкології. Проте більшість із них не використовуються як самостійний спосіб підтвердити або виключити злоякісне захворювання. Підвищений результат може бути пов'язаний із неонкологічними причинами. А нормальне значення не означає, що пухлинного процесу точно немає.

Тому головне питання після отримання результату — не “це добре чи погано?”, а для чого саме був призначений цей маркер і як він вписується в загальну клінічну картину?

Онкомаркерами називають речовини або біологічні характеристики, які можуть бути пов'язані з пухлинним процесом. У звичній лабораторній практиці під цим словом часто мають на увазі певні білки або інші речовини, концентрацію яких можна визначити у крові. Наприклад:

• ПСА — у контексті патології передміхурової залози;
• CA 125 і HE4 — при оцінці ризику пухлин яєчників;
• CA 15-3 — при раку молочної залози;
• CA 19-9 — при деяких пухлинах шлунково-кишкового тракту та підшлункової залози;
• CEA, або РЕА, — при низці злоякісних новоутворень, зокрема колоректальному раку;
• AFP — при певних пухлинах печінки та герміногенних пухлинах.

Але важлива деталь: більшість цих речовин не виробляються виключно раковими клітинами. Вони можуть бути присутні в організмі здорової людини, а їх рівень може змінюватися і при доброякісних захворюваннях. Саме тому онкомаркер — це не “мітка раку”, а один із елементів лабораторної інформації.

Ні. І це, мабуть, головний міф, який створює найбільше тривоги. Рівень деяких онкомаркерів може зростати при запаленні, доброякісних захворюваннях, фізіологічних станах або порушенні функції певних органів.

Наприклад, підвищення CA 125 можливе не лише при раку яєчників. Його концентрація може змінюватися при:

• ендометріозі;
• менструації;
• вагітності;
• запальних захворюваннях органів малого таза;
• деяких захворюваннях печінки;
• інших доброякісних станах.

CA 19-9 також може підвищуватися при захворюваннях жовчовивідних шляхів, холестазі та запальних процесах підшлункової залози.

ПСА може зростати не тільки при раку передміхурової залози, а й при доброякісній гіперплазії простати, простатиті та після певних урологічних маніпуляцій.

Тобто сам факт виходу показника за референтний інтервал ще не відповідає на питання про причину. Саме тому лікар не встановлює онкологічний діагноз за одним результатом онкомаркера.

Теж ні. Не кожна пухлина виробляє конкретний онкомаркер у достатній кількості, щоб його рівень у крові підвищився. У двох людей з однаковим типом пухлини лабораторна картина може відрізнятися. В одного пацієнта показник буде значно підвищений. В іншого — залишатиметься в межах референтного інтервалу. Особливо це важливо на ранніх стадіях деяких злоякісних процесів, коли об'єм пухлини ще невеликий.

Тому нормальний результат онкомаркера не є універсальною “довідкою про відсутність раку”. Якщо є симптоми, підозрілі зміни за результатами візуалізації або інші фактори ризику, обстеження продовжують незалежно від того, чи знаходиться певний онкомаркер в межах норми.

Це звучить логічно. Здати кров одразу на десять показників значно простіше, ніж проходити різні скринінгові програми, візити до лікаря чи інструментальні дослідження. Але “панель усіх онкомаркерів” не є універсальним скринінгом на всі види раку. Причина саме в їхній недостатній специфічності та чутливості для такого завдання. У здорової людини випадково підвищений показник може запустити довгий ланцюг додаткових обстежень і тривоги, хоча злоякісного процесу немає. І навпаки — нормальна панель може створити хибне відчуття безпеки, хоча пухлина потенційно може бути присутньою.

Тому скринінг онкологічних захворювань будується інакше. Для різних видів раку використовують різні доказові методи залежно від віку та ризику: мамографію, HPV-тестування, колоноскопію або інші дослідження. Онкомаркери можуть бути частиною певних діагностичних алгоритмів, але не замінюють їх.

Насправді їхня клінічна цінність може бути дуже високою — якщо використовувати їх у правильній ситуації. Онкомаркери можуть допомагати:

• доповнювати діагностичну інформацію при підозрі на певний пухлинний процес;
• оцінювати ризик у межах спеціальних алгоритмів;
• отримувати вихідне значення показника перед лікуванням;
• контролювати відповідь на терапію;
• спостерігати за пацієнтом після лікування;
• допомагати у виявленні ознак прогресування або рецидиву в тих ситуаціях, де це передбачено клінічними рекомендаціями.

Тобто для пацієнта, який уже має встановлений онкологічний діагноз, динаміка онкомаркера може бути значно інформативнішою, ніж одноразове значення у людини без відомого захворювання. Наприклад, якщо певний маркер був підвищеним до лікування і знижувався на тлі ефективної терапії, лікар може використовувати його динаміку як одну зі складових оцінки відповіді. Але навіть у такій ситуації рішення не повинно базуватися лише на одній цифрі.

Уявімо два результати. У першої людини онкомаркер трохи перевищує референтну межу, але протягом декількох повторних досліджень залишається приблизно на одному рівні. У другої показник спочатку був низьким, а згодом почав послідовно зростати.

Формально перший результат може виглядати “гіршим”, бо він вищий за норму. Але для лікаря динаміка другого пацієнта може бути клінічно не менш важливою. Саме тому при інтерпретації можуть враховувати:

• абсолютне значення маркера;
• зміни показника з часом;
• результати попередніх аналізів;
• проведене лікування;
• клінічні симптоми;
• результати КТ, МРТ, УЗД або інших методів візуалізації;
• результати гістологічних та молекулярних досліджень.

Онкомаркер — частина пазла, а не весь пазл.

Так, тут теж важливо правильно розуміти призначення дослідження.

ПСА є одним із найвідоміших онкологічних маркерів і може використовуватися в алгоритмах раннього виявлення раку передміхурової залози. Але підвищений ПСА не дорівнює раку простати. При неоднозначному результаті лікар може враховувати вільний ПСА, його співвідношення із загальним ПСА, додаткові біомаркери, МРТ та інші дані.

ROMA — ще один приклад того, наскільки важливо не читати результат відірвано від клінічного контексту. ROMA — це розрахунковий алгоритм, у якому використовуються показники CA 125 та HE4 разом із менопаузальним статусом жінки. Він застосовується для оцінки ризику злоякісного характеру утворення яєчника у відповідному клінічному контексті. Це не універсальний “аналіз на рак яєчників” для здорових жінок. Тобто навіть більш складний індекс залишається інструментом оцінки ризику, а не самостійним діагнозом.

Насамперед — не намагатися самостійно визначити за цифрою ймовірність раку. Результат потрібно оцінювати в контексті того, чому аналіз взагалі призначили. Подальший алгоритм залежить від конкретного маркера та ситуації. Лікар може рекомендувати:

• повторити дослідження;
• оцінити показник у динаміці;
• перевірити можливі доброякісні причини його підвищення;
• провести додаткові лабораторні дослідження;
• виконати УЗД, КТ, МРТ або іншу візуалізацію;
• звернутися до відповідного профільного спеціаліста;
• за наявності підозрілого утворення — провести морфологічне дослідження.

Діагноз злоякісної пухлини встановлюється не на основі самого факту підвищеного онкомаркера.

У CSD LAB доступний широкий спектр лабораторних онкологічних маркерів, які використовуються відповідно до клінічної ситуації:

• Альфа-фетопротеїн — AFP (код B001) — маркер, який може використовуватися, зокрема, у діагностиці та спостереженні при певних пухлинах печінки й герміногенних пухлинах;
• CA 15-3 (код B009) — маркер, який застосовують переважно в контексті раку молочної залози, зокрема для лабораторного спостереження в певних клінічних ситуаціях;
• CA 19-9 (код B010) — використовується як додатковий маркер при деяких пухлинах підшлункової залози та шлунково-кишкового тракту;
• CA 125 (код B013) — може застосовуватися в оцінці та моніторингу пацієнток із пухлинами яєчників, але його рівень також може змінюватися при доброякісних станах;
• HE4 (код B007) — використовується в оцінці ризику епітеліального раку яєчників, зокрема разом із CA 125 у розрахунку ROMA;
• Індекс ROMA (код B014) — розрахунковий алгоритм на основі HE4, CA 125 та менопаузального статусу для оцінки ризику злоякісного характеру утворення яєчника;
• ПСА загальний (код B016) — маркер, що використовується в алгоритмах оцінки стану передміхурової залози та раннього виявлення раку простати;
• Раково-ембріональний антиген — РЕА/CEA (код B018) — може використовуватися для спостереження при низці онкологічних захворювань, зокрема колоректальному раку.

У CSD LAB також доступні інші онкологічні маркери — SCC, CYFRA 21-1, NSE, β2-мікроглобулін, S-100, CA 72-4, CA 242, хромогранін А та інші. Вибір дослідження залежить не від принципу “який рак хочу виключити”, а від конкретного клінічного завдання.

Онкомаркер може бути високим — і людина не матиме раку. Онкомаркер може бути нормальним — і цього буде недостатньо, щоб виключити онкологічне захворювання. Це не робить такі аналізи “неточними” чи непотрібними. Просто вони створені для іншої задачі. Їхня сила — не в здатності самостійно поставити діагноз, а в тому, що разом із клінічною картиною, візуалізацією, морфологією та іншими методами вони допомагають лікарю приймати обґрунтовані рішення. Тому результат онкомаркера не варто читати як вирок або гарантію. Його варто читати як одну частину інформації про організм, яка потребує правильного клінічного контексту.

1. National Cancer Institute. Tumor Markers.
2. National Cancer Institute. Tests and Procedures Used to Diagnose Cancer.
3. ESO–ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer — рекомендації щодо використання сироваткових пухлинних маркерів у моніторингу захворювання.