Гостра мієлоїдна лейкемія: які аналізи допомагають уточнити діагноз і вибрати тактику?

ГМЛ потребує швидкого уточнення діагнозу.

Це не та ситуація, коли можна довго спостерігати за змінами в аналізах або чекати, що показники “самі нормалізуються”. Якщо лікар підозрює гостру мієлоїдну лейкемію, важливо швидко зрозуміти, з яким саме варіантом захворювання має справу пацієнт.

Першим сигналом можуть бути зміни у загальному аналізі крові: анемія, низькі тромбоцити, виражені зміни лейкоцитів або поява бластів — незрілих клітин, яких у нормі не має бути у периферичній крові в значній кількості.

Але загальний аналіз крові лише показує, що з кровотворенням щось не так. Він не дає повної відповіді: це гостра лейкемія чи інший стан, який саме тип клітин змінився, які генетичні маркери є у пухлинних клітинах і яка тактика буде найбільш обґрунтованою.

Саме тому при підозрі на гостру мієлоїдну лейкемію важлива не одна “універсальна” перевірка, а комплексний діагностичний маршрут. 

Гостра мієлоїдна лейкемія, або ГМЛ, — це онкогематологічне захворювання, при якому порушується нормальне дозрівання клітин крові в кістковому мозку.

У нормі кістковий мозок постійно утворює нові клітини крові. Частина клітин поступово дозріває до еритроцитів, які переносять кисень, частина — до тромбоцитів, які беруть участь у згортанні крові, частина — до лейкоцитів, які допомагають боротися з інфекціями.

При ГМЛ цей процес порушується. У кістковому мозку накопичуються незрілі клітини мієлоїдного ряду — бласти. Вони не виконують нормальні функції клітин крові й можуть витісняти здорове кровотворення.

Через це у людини можуть з’являтися прояви, пов’язані не лише з великою кількістю патологічних клітин, а й з нестачею нормальних клітин крові:

• якщо не вистачає еритроцитів — виникають слабкість, блідість, задишка;
• якщо знижуються тромбоцити — можуть з’являтися синці або кровоточивість;
• якщо бракує нормальних лейкоцитів — підвищується ризик інфекцій.

Слово “гостра” означає, що захворювання може розвиватися швидко й потребує оперативної діагностики. Але це не означає, що пацієнт має самостійно шукати всі можливі аналізи. Маршрут обстеження має визначати лікар-гематолог. 

ГМЛ не завжди починається однаково. У когось симптоми наростають поступово, а в когось стан змінюється доволі швидко. Частина проявів може нагадувати інфекцію, перевтому або наслідки стресу, тому люди не завжди одразу звертаються до гематолога.

Насторожити можуть:

• виражена слабкість, яка не минає після відпочинку;
• блідість;
• задишка при звичному навантаженні;
• температура без зрозумілої причини;
• часті або затяжні інфекції;
• синці, які з’являються легко;
• кровоточивість ясен або носові кровотечі;
• дрібні червоні точки на шкірі;
• біль у кістках або суглобах;
• збільшення лімфатичних вузлів, печінки або селезінки;
• різкі або незрозумілі зміни в загальному аналізі крові.

Окремий тривожний сигнал — поява бластів у крові. Бласти — це незрілі клітини-попередники. У нормі основне місце їхнього дозрівання — кістковий мозок. Якщо лікар бачить бласти в периферичній крові або підозрює гострий лейкоз, потрібне швидке дообстеження.

Важливо: схожі симптоми можуть бути й при інших захворюваннях. Саме тому завдання діагностики — не налякати пацієнта, а швидко відрізнити небезпечний стан від інших можливих причин. 

При гострій мієлоїдній лейкемії важливо не лише сказати: “так, це ГМЛ”. Для лікаря має значення, яка саме це ГМЛ.

Різні варіанти ГМЛ можуть відрізнятися за:

• походженням пухлинних клітин;
• зовнішнім виглядом клітин під мікроскопом;
• набором клітинних маркерів;
• хромосомними перебудовами;
• молекулярними змінами;
• прогнозом;
• чутливістю до різних підходів лікування.

Тому діагностика ГМЛ зазвичай складається з кількох рівнів.

Перший рівень — побачити проблему: оцінити загальний аналіз крові, мазок крові, кількість бластів, рівень гемоглобіну, тромбоцитів і лейкоцитів.

Другий рівень — визначити тип клітин: для цього використовують цитоморфологію, цитохімію та проточну цитометрію.

Третій рівень — знайти генетичні особливості: для цього можуть знадобитися FISH, ПЛР або інші молекулярні дослідження. 

На старті лікарю потрібно зрозуміти, з якими клітинами він має справу. Це важливо, тому що гострі лейкемії можуть бути різними, а лікувальні підходи залежать від типу захворювання.

Цитоморфологічне дослідження дозволяє оцінити клітини під мікроскопом: їхню форму, ступінь зрілості, кількість бластів та інші ознаки.

Цитохімічне дослідження допомагає уточнити, до якої лінії кровотворення належать патологічні клітини. Простими словами, це додатковий спосіб “підсвітити” біологічні особливості клітин.

Проточна цитометрія визначає імунофенотип клітин — тобто набір маркерів, які є на поверхні або всередині клітин. Це допомагає відрізнити гостру мієлоїдну лейкемію від гострої лімфобластної лейкемії та інших гематологічних станів.

У CSD LAB для цього можуть бути релевантними дослідження діагностики гострих лейкозів: L002 — цитоморфологічне дослідження, імунофенотип і цитохімічне встановлення FAB-варіанту (L002) та L003 — цитоморфологічне дослідження й імунофенотип (L003).

Ці дослідження не замінюють консультацію гематолога, але можуть бути важливою частиною маршруту, коли потрібно швидко уточнити тип гострої лейкемії. 

Генетичні маркери при ГМЛ — це не “додаткова інформація для цікавості”. Вони можуть впливати на класифікацію захворювання, оцінку ризику й подальші рішення лікаря.

До маркерів, які можуть бути важливими при ГМЛ, належать:

• PML::RARA / t(15;17) — перебудова, характерна для гострої промієлоцитарної лейкемії. Це один із найважливіших маркерів для швидкого уточнення, тому що цей підтип ГМЛ має особливу клінічну тактику. (F046; M369);
• RUNX1::RUNX1T1 / t(8;21) — перебудова, яка допомагає виділити окремий генетичний варіант ГМЛ. Її виявлення важливе для класифікації захворювання та оцінки прогнозу. (F014; F045);
• CBFB / inv(16) — генетична зміна, що також належить до важливих маркерів для уточнення підтипу ГМЛ. У поєднанні з іншими даними вона допомагає лікарю краще оцінити біологію захворювання. (F015; F045);
• KMT2A / MLL, 11q23 — перебудови цього гена можуть траплятися при гострих лейкозах і мають значення для уточнення генетичного профілю захворювання. (F016; F045);
• BCR::ABL1 / t(9;22) — маркер, який частіше асоціюють із хронічною мієлоїдною лейкемією, але його також можуть оцінювати при гострих лейкозах, щоб уточнити діагностичну ситуацію. (F017; F046);
• GATA2::MECOM / inv(3), t(3;3) — зміна, що може мати прогностичне значення при мієлоїдних захворюваннях і входить до розширеного FISH-комплексу для ГМЛ. (F047);
• NUP214 / 9q34 — маркер, який може входити до розширеної оцінки при гострих лейкозах. Його значення лікар оцінює разом з іншими результатами. (F019; F047);
• FLT3 — ген, зміни в якому можуть впливати на прогноз і вибір терапії при ГМЛ. У відкритому каталозі CSD LAB представлений аналіз FLT3 D835Y, M416. Водночас лікар має уточнити, який саме варіант FLT3 потрібно дослідити в конкретному випадку. (M416).

Важливо розуміти: генетичні маркери не оцінюють окремо від клінічної картини. Один результат може бути дуже важливим, але рішення завжди базується на сукупності даних. 

Серед різних варіантів ГМЛ є підтип, який потребує особливо швидкого розпізнавання, — гостра промієлоцитарна лейкемія. Вона пов’язана з перебудовою PML::RARA.

Цей маркер важливий не лише для назви діагнозу. Він може прямо впливати на терміновість клінічних рішень, тому що гостра промієлоцитарна лейкемія може супроводжуватися серйозними порушеннями згортання крові.

Для пацієнта це можна пояснити так: якщо лікар підозрює цей підтип, потрібно швидко підтвердити або виключити PML::RARA, бо від цього залежить подальша тактика. (F046; M369)

Водночас пацієнту не потрібно самостійно обирати між FISH, ПЛР або іншими методами. Це має визначати лікар, з урахуванням аналізу крові, мазка, стану пацієнта й доступного біоматеріалу.

При ГМЛ лабораторні результати впливають не лише на формулювання діагнозу. Вони допомагають лікарю зрозуміти, наскільки швидко потрібно діяти, які ризики враховувати та які додаткові обстеження можуть знадобитися.

Діагностичний маршрут може допомогти:

• підтвердити або виключити гостру лейкемію;
• визначити мієлоїдне походження клітин;
• уточнити підтип ГМЛ;
• знайти генетичні зміни, важливі для прогнозу;
• визначити, чи потрібні додаткові молекулярні дослідження;
• обрати подальшу тактику лікування;
• сформувати план контролю відповіді на терапію.

Наприклад, FISH-дослідження можуть допомогти виявити ключові хромосомні перебудови. ПЛР може бути корисною для підтвердження певних генетичних змін або подальшого контролю. А проточна цитометрія допомагає краще зрозуміти, які саме клітини формують патологічний процес. 

У такій ситуації найважливіше — не втрачати час і не намагатися самостійно зібрати “повний пакет” аналізів.

Правильніше діяти так:

• звернутися до гематолога або профільного медичного закладу;
• не відкладати дообстеження, якщо лікар його призначив;
• взяти з собою попередні результати аналізів;
• уточнити, який матеріал потрібен для дослідження — кров, кістковий мозок або готові препарати;
• не починати лікування самостійно;
• обговорити з лікарем, які результати потрібні першочергово.

Особливо важливо швидко діяти, якщо в аналізі крові виявлені бласти, різко знижені тромбоцити, є виражена анемія, кровоточивість, висока температура або тяжка слабкість. 

При підозрі на ГМЛ лабораторія має допомогти не просто “порахувати показники”, а зібрати дані, які потрібні лікарю для клінічного рішення.

CSD LAB виконує онкогематологічні дослідження, які можуть бути частиною діагностики гострих лейкозів: цитоморфологічну оцінку, імунофенотипування, цитохімічні дослідження, FISH-комплекси та окремі молекулярні тести.

Такий підхід дозволяє поєднати кілька важливих напрямів:

• оцінити клітини під мікроскопом;
• визначити їхній імунофенотип;
• знайти ключові хромосомні перебудови;
• уточнити маркери, які можуть впливати на прогноз і тактику;
• надати лікарю лабораторну основу для подальших рішень.

Якщо в аналізі крові виявили бласти або інші серйозні зміни, це не означає, що у людини обов’язково ГМЛ. Але це означає, що результат потребує швидкої професійної оцінки. 

• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Acute Myeloid Leukemia NCCN_PRO
• NCCN Guidelines for Patients: Acute Myeloid Leukemia NCCN_PATIENT
• Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood, 2022;140(12):1345–1377. ELN_2022
• Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2020;31(6):697–712. ESMO_2020
• National Cancer Institute. Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version. NCI_AML
• CSD LAB. Онкогематологія. CSD_ONCOHEMA
• CSD LAB. Мієлоїдна патологія. CSD_MYELOID
• CSD LAB. Діагностика гострих лейкозів,  L002
• CSD LAB. Діагностика гострих лейкозів,  L003
• CSD LAB. Діагностика гострої мієлобластної лейкемії (базова), F045
• CSD LAB. Діагностика гострої мієлобластної лейкемії (стандарт), F046
• CSD LAB. Діагностика гострої мієлобластної лейкемії (максимум), F047
• CSD LAB. PML-RARA, M369
• CSD LAB. FLT3 D835Y, M416