Як бактерії впливають на репродуктивне здоров’я жінки?

У гінекології довгий час вважалося, що матка стерильна, а мікроорганізми мають значення лише на рівні піхви. Така думка була сформована тим, що у ті часи використовували методи дослідження мікробіому, які просто не могли виявити значну частину мікроорганізмів.

Ситуація змінилася з появою молекулярних методів, насамперед ПЛР та секвенування нового покоління (NGS). Вони показали, що мікроорганізми присутні значно ширше, і формують єдину систему, яка до того ж взаємопов’язана і з іншим частинами організму – імунною відповіддю, гормональним фоном і станом слизових оболонок.

Це змінило фокус: мікробіом почали розглядати не як супутній фактор, а як одну з ланок регуляції репродуктивної системи жінки. 

У більшості здорових жінок репродуктивного віку домінують бактерії роду Lactobacillus. Так, залежно від того, які саме бактерії переважають у піхві наразі класифікують 5 типів мікробіоценозів (Community State Types, CST):

• CST 1 - Lactobacillus crispatus, цей тип вважається найстабільнішим та стійкішим до дисбіозу;
• CST 2 – Lactobacillus gasseri;
• CST 3 – Lactobacillus inners, носіями якого є 34% жінок;
• CST 4 – мінімальні кількості Lactobacillus, переважають інші, наприклад Prevotella та Streptococcus;
• CST 5 – Lactobacillus jensenii.

Представники нормофлори жіночих статевих шляхів підтримують кисле середовище, обмежують ріст інших мікроорганізмів і впливають на місцевий імунітет. Сам факт наявності інших бактерій не є проблемою. Значення має саме співвідношення. Коли лактобацил достатньо, система працює стабільно, а зменшення їхньої кількості призводить до збільшення анаеробних бактерій (наприклад, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae), і це вже впливає на стан слизової та імунну відповідь. Саме такий дисбаланс нормофлори й називають дисбіозом.

Дисбіоз – це не просто зміна складу бактерій, яка ні на що не впливає. Це також зміна умов, у яких відбуваються всі ключові етапи: рух сперматозоїдів, запліднення та імплантація ембріона. 

1. Зміна середовища у піхві

Як ми говорили вище, у нормі лактобацил багато, і вони підтримують кисле середовище. Це надзвичайно важливо, оскільки кисле середовище: обмежує ріст небажаних бактерій, підтримує стабільний стан слизу, не створює додаткових бар’єрів для руху сперматозоїдів.  

При дисбіозі спостерігається підвищення pH, що призводить до збільшення анаеробних бактерій, змін складу вагінального слизу.  

У результаті сперматозоїди гірше рухаються і швидше втрачають активність. Це не абсолютний бар’єр, але це знижує ймовірність запліднення вже на першому етапі.

2. Запалення, яке не завжди відчувається

Дисбіоз часто супроводжується хронічним слабким запаленням, яке не супроводжується яскраво вираженими симптомами, без болю та підвищення температури тіла. Ми говоримо саме про місцеву імунну реакцію – підвищення прозапальних білків, зміна роботи клітин слизової оболонки. Це призводить до порушення балансу між «захистом» і «толерантністю», що є критичним для успішного зачаття.  

Коли є постійне мікрозапалення, ця рівновага порушується, а імплантація ембріона може або не відбутися, або відбутися нестабільно.

3. Вплив на ендометрій

Один із важливих моментів, який часто недооцінюють: мікробіом не обмежується лише піхвою. Бактерії або їхні метаболіти можуть впливати на ендометрій – слизову оболонку матки, де відбувається імплантація.

При дисбіозі відбувається зміна здатності ендометрію «прийняти» ембріон. Також порушується «вікно імплантації», знижується здатність ендометрію взаємодіяти з ембріоном.  

Що може відбуватись у такому випадку під час спроб штучного запліднення: лікарі підсаджують ембріони хорошої якості, але імплантація не відбувається. Також можливі повторні невдалі спроби IVF без очевидної причини.  

•  Що важливо розуміти

Дисбіоз не означає, що вагітність неможлива. Проте цей стан може вливати на її успішність та робить результат менш передбачуваним. 

Після настання вагітності мікробіом не втрачає своєї важливості. Навпаки – він стає частиною системи, яка впливає на стабільність вагітності та розвиток плода. І ці процеси починаються ще до того, як жінка дізнається про вагітність.

1. Мікробіом впливає на ранні етапи – ще до затримки менструації

Після запліднення ембріон має імплантуватися в ендометрій. Це дуже чутливий процес, де важливий баланс між імунною активацією і толерантністю. Якщо мікробіом стабільний, то імунна система працює «м’яко», відсутнє надлишкове фонове запалення. І загалом ендометрій готовий до імплантації.  

Якщо у жінки є дисбіоз, це супроводжується підвищеним рівнем запальних сигналів, зміною реакції імунних клітин. Через це ембріону складніше «закріпитися».  

У клініці це часто виглядає як біохімічні вагітності або дуже ранні втрати, які іноді навіть не фіксуються як вагітність.  

2. Формування захисного бар’єра під час вагітності

Під час вагітності організм створює додатковий захист для плода. Один з елементів цього захисту – стабільний мікробіом. Лактобацил-домінуючий мікробіом у цьому випадку є найкращим, він підтримує кисле середовище, зменшує ризик висхідних інфекцій та обмежує колонізацію патогенними мікроорганізмами.  

Це важливо, тому що інфекції під час вагітності часто мають неявний перебіг, але можуть впливати на вагітність.

3. Ризик передчасних пологів

Один із найбільш досліджених зв’язків – дисбіоз та передчасні пологи. Як вже кілька разів зазначали вище, при дисбіозі зростає кількість анаеробних бактерій. Це призводить до підвищення рівня запалення, що активує механізми, пов’язані зі скороченням матки.  

Це може запускати каскад реакцій, який призводить до передчасного розриву плодових оболонок та передчасних пологів.  

Особливо це актуально при бактеріальному вагінозі.

4.    Вплив на розвиток дитини

Мікробіом матері – це перше джерело мікроорганізмів для дитини.

Під час вагінальних пологів дитина контактує з мікробіотою матері, і це формує початковий склад її мікробіому. Це має значення для:

• формування імунної системи немовля;
• ризику розвитку алергічних захворювань;
• метаболічного здоров’я дитини в майбутньому.  

Тобто мікробіом впливає не лише на перебіг вагітності, а й на довгострокові процеси у дитини.

5. Чому навіть без симптомів це має значення

Як і у випадку з фертильністю, під час вагітності дисбіоз не завжди має клінічні прояви. Тобто, жінка може не мати якихось специфічних скарг, мати нормальні базові аналізи та загалом добре почуватися.  

Але при цьому мати підвищений ризик ускладнень через підвищення запального фону та змін імунної відповіді.  

Саме тому в окремих випадках лікарі звертають увагу на мікробіом навіть при відсутності симптомів – особливо якщо є фактори ризику або ускладнення в анамнезі.

Що це означає на практиці

Для пацієнтки це означає, що стан мікробіому – це частина підготовки до вагітності й фактор її перебігу, навіть якщо нічого не турбує.

Для лікаря – що мікробіом може пояснювати:

• передчасні пологи;
• невиношування;
• ускладнення без очевидної причини.  

І саме тому цей фактор дедалі частіше враховується не лише в лікуванні, а й у профілактиці. 

Дисбіоз – одна з тих історій, яка рідко одразу видно. У більшості випадків немає чіткої точки, де можна сказати: ось причина. І саме тому його часто не враховують.

По-перше, часто відсутні яскраво виражені характерні симптоми, які могли б звернути увагу жінка або її лікар. 

По-друге, використання базових аналізів по типу ЗАК, ЗАС та ІПСШ та мазок на флору не показують реальної картини зміни балансу бактерій.

По-третє, лікар в першу чергу часто може шукати причини в іншому напрямку, наприклад зміни гормонального фону.

По-четверте, дисбіоз не дорівнює бактеріальному вагінозу, тому часто не має такої яскравої симптоматики, як, наприклад, аномальні вагінальні виділення.  

На жаль, наразі лише після викреслювання найбільш очевидних проблем ми починаємо звертати увагу на мікробіом. Тобто він розглядається як “останній варіант”, хоча в частині випадків міг би бути одним із перших. Проблема не в тому, що дисбіоз складно виявити, а в тому, що він не виглядає як класична патологія.

Для пацієнтки це означає, що відсутність симптомів не завжди дорівнює відсутності впливу.

Для лікаря – що в ситуаціях без чіткої причини варто розширювати діагностику, а не зупинятися на базових показниках. 

Класичні методи (мазок, посів) дають обмежену інформацію: вони або не визначають частину бактерій, або не показують баланс.

Молекулярні методи дозволяють оцінити:

• співвідношення ключових мікроорганізмів; 
• рівень дисбіозу; 
• потенційні ризики.  

Це не означає, що кожній жінці потрібне таке дослідження. Але в окремих ситуаціях воно дає додаткову інформацію для прийняття рішень при плануванні вагітності, перед IVF, при невиношуванні та рецидивуючих вагінозах.  

Мікробіом – це ще один фактор, який впливає на результат, поряд із гормонами, анатомією та генетикою.

Його не варто розглядати ізольовано, але ігнорувати також не має сенсу.

Для пацієнтки це означає, що навіть при відсутності явних симптомів можуть бути фактори, які впливають на шанс завагітніти.

Для лікаря – що частина «незрозумілих» випадків може пояснюватися саме мікробіомом. 

Оцінка мікробіому – це не про пошук однієї інфекції, а про розуміння балансу бактерій. Саме тому використовують різні рівні досліджень.

У більшості випадків розпочинають з бакпосіву для визначення наявності представників нормофлори та патогенних мікроорганізмів. Також це дослідження можуть комбінувати з ПЛР дослідженням для прицільного визначення ключових бактерій нормофлори та специфічних патогенних збудників. Якщо потрібно більше інформації – використовують розширені ПЛР-панелі. Вони показують не лише окремі бактерії, а структуру мікробіому: наскільки виражений дисбіоз і які групи домінують. Це актуально при проблемах із зачаттям або перед IVF. 

1. Chen et al. Vaginal microbiota and reproductive outcomes. Journal of Clinical Medicine, 2024.  
2. Moreno et al. The role of microbiota in IVF outcomes. Nature Reviews Urology.  
3. Aagaard K. et al. The microbiome and pregnancy. Science Translational Medicine.  
4. Baker, J. M., Chase, D. M., & Herbst-Kralovetz, M. M. (2018). Uterine microbiota: Residents, tourists, or invaders? Cell Host & Microbe, 24(3), 328–337.
5. Chen, C., Song, X., Wei, W., Zhong, H., Dai, J., Lan, Z., & Li, F. (2024). The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to reproductive outcomes. Journal of Clinical Medicine, 13(2), 412.
6.  World Health Organization. (2020). WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience.