Раннє виявлення діабетичної хвороби нирок чому важливо оцінювати не лише креатинін

Пацієнт із цукровим діабетом може почуватися добре, не мати набряків, не помічати змін сечовипускання й регулярно перевіряти креатинін. Показник залишається у межах референтних значень — і здається, що з нирками все гаразд. Але при діабеті нирки можуть ушкоджуватися роками без явних скарг, а нормальний креатинін не завжди виключає ранні прояви діабетичної хвороби нирок. Для коректного скринінгу важливо оцінювати щонайменше дві осі: розрахункову (ШКФ) швидкість клубочкової фільтрації та співвідношення альбумін/креатинін у сечі — ACR. 

KDIGO 2024 (Глобальна ініціатива з покращення результатів при хворобах нирок) прямо рекомендує тестувати людей із ризиком хронічної хвороби нирок за двома напрямками: вимірювати альбумін у сечі та оцінювати клубочкову фільтрацію.

Цукровий діабет — це не лише підвищена глюкоза в крові. Це захворювання, яке з часом може впливати на судини, нерви, серце, очі та нирки. Хронічна хвороба нирок при діабеті пов’язана не тільки з ризиком поступового зниження ниркової функції, а й із вищим серцево-судинним ризиком, потребою коригувати дози багатьох препаратів і більшою вразливістю до гострого пошкодження нирок. Нирки можуть довго компенсувати навантаження, і пацієнт не має специфічних симптомів. Тому чекати симптомів — неправильна стратегія. Скринінг потрібен саме тоді, коли людина ще не має скарг. Діабетична хвороба нирок може проявлятися по-різному. У частини пацієнтів першим сигналом є альбумінурія — підвищене виділення альбуміну із сечею. В інших спочатку знижується ШКФ. Іноді обидві зміни виникають разом. А іноді формується так званий неальбумінуричний фенотип, коли ШКФ знижується без значущого підвищення альбуміну в сечі.

Діабетична хвороба нирок — це хронічне ураження нирок у людини з цукровим діабетом, яке може проявлятися стійкою альбумінурією, зниженням ШКФ або іншими маркерами ниркового пошкодження. У сучасному визначенні хронічної хвороби нирок важливими є дві умови: наявність маркерів ураження або зниження функції нирок і тривалість змін щонайменше 3 місяці. ADA (Американська діабетична асоціація) визначає хронічну хворобу нирок, як стійку ШКФ нижче 60 мл/хв/1,73 м², альбумінурію з ACR(співвідношення альбумін/креатинін сечі) від 30 мг/г або інші маркери пошкодження нирок, зокрема гематурію чи структурні зміни.

Цей момент принциповий. Один підвищений ACR (співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі) або один знижений ШКФ ще не завжди означає хронічну хворобу нирок. Відхилення може бути тимчасовим: після гострої інфекції, значного фізичного навантаження, декомпенсації глікемії, епізоду гострого пошкодження нирок або іншого стану.

Водночас наявність цукрового діабету не означає, що будь-яке ураження нирок автоматично має діабетичне походження. Лікар має оцінити можливі інші причини: гломерулярні захворювання, гіпертонічне ураження нирок, інфекції сечової системи, обструкцію сечових шляхів, медикаментозне ураження, системні автоімунні захворювання, спадкові нефропатії.

Нирки — це не просто “фільтр”. Це складна система дрібних судин, клубочків, канальців, інтерстицію, нервово-гормональної регуляції та локальних механізмів контролю тиску. При тривалій гіперглікемії ця система працює в умовах постійного метаболічного й судинного навантаження.

На ранніх етапах у частини пацієнтів клубочки працюють надмірно активно. Зовні це може виглядати навіть “непогано”: ШКФ нормальна або висока. Але така ситуація не завжди означає здоровий резерв. З часом внутрішньоклубочковий тиск, запалення, порушення функції ендотелію, потовщення базальної мембрани, фіброз можуть призводити до поступового зниження фільтраційної функції.

Паралельно може порушуватися бар’єрна функція клубочкового фільтра і в сечі з’являється підвищена кількість альбуміну. Саме альбумінурія часто є одним із ранніх лабораторних сигналів ниркового ураження.

Креатинін — важливий і потрібний показник. Він утворюється внаслідок обміну креатину в м’язах і виводиться переважно нирками. Його визначення в сироватці крові є стандартною частиною оцінки функції нирок. Але ізольований креатинін має кілька обмежень.

По-перше, його рівень залежить від м’язової маси, потребує врахування факторів, які на нього впливають, зокрема харчування.

По-друге, креатинін може реагувати із запізненням. Особливо це стосується ранніх стадій, коли функціональний резерв нирок ще частково компенсує пошкодження.

По-третє, креатинін не показує альбумінурію. Він не відповідає на питання, чи пропускає нирковий фільтр альбумін.

По-четверте, креатинін сам по собі не дає категорії ризику. Для клінічного рішення важливо розрахована ШКФ (швидкість клубочкової фільтрації), динаміка показника ACR (співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі), артеріальний тиск, тривалість діабету, HbA1c (глікований гемоглобин), супутні захворювання та ліки.

Тому правильна формула звучить так: креатинін потрібний, але недостатній. Його слід оцінювати з розрахунком ШКФ та ACR (співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі).

Швидкість клубочкової фільтрації показує, який об’єм плазми крові нирки умовно фільтрують за одиницю часу.

Категорії ШКФ у класифікації хронічної хвороби нирок:

Ці категорії важливо розуміти правильно. ШКФ 60 мл/хв/1,73 м² і вище не завжди означає, що хронічної хвороби нирок немає. Якщо є стійка альбумінурія, гематурія, структурні зміни нирок або інші маркери пошкодження, хронічна хвороба нирок може бути навіть при збереженій ШКФ.

Альбумін — основний білок плазми крові. У нормі клубочковий фільтр не має пропускати його в сечу у значущій кількості. Якщо фільтраційний бар’єр ушкоджується або змінюється його проникність.

Категорії альбумінурії:

Креатинін залишається стартовим маркером для розрахунку ШКФ, але в окремих ситуаціях його точність може бути обмеженою. Саме тут може бути корисним цистатин C.

Цистатин C — низькомолекулярний білок, який продукується більшістю клітин організму та фільтрується клубочками нирок. На відміну від креатиніну, він менше залежить від м’язової маси. Тому його використовують як додатковий маркер для оцінки ШКФ, особливо коли креатинін може неадекватно відображати реальну фільтраційну функцію.

Цистатин C або комбінований ШКФ за креатиніном і цистатином C може бути особливо корисним, якщо:

• у пацієнта низька м’язова маса;
• є саркопенія, крихкість, виражене схуднення;
• пацієнт літнього віку і креатинін може недооцінювати зниження функції нирок;
• є ампутації;
• є нервово-м’язові захворювання;
• харчування суттєво відрізняється від звичного, наприклад дуже низьке або дуже високе споживання м’яса;
• ШКФ за креатиніном не відповідає клінічній картині;
• від точності оцінки ШКФ залежить дозування препаратів;
• потрібно точніше оцінити ризик хронічної хвороби нирок.

Частота контролю залежить від типу діабету, тривалості захворювання, результатів попередніх аналізів, наявності хронічної хвороби нирок, артеріального тиску, лікування та загального ризику.

Практично це можна подати так:

Базовий лабораторний маршрут для контролю ниркових ризиків при цукровому діабеті має відповідати головній ідеї: оцінюємо не один показник, а кілька взаємо доповнюваних параметрів.

Базовий скринінг

До базової оцінки зазвичай належать:

• Креатинін (сироватка). Код аналізу B151;
• ШКФ, Код аналізу B278;
• Аналіз сечі загальний + альбумін / креатинін загальний аналіз сечі. Код аналізу: В227;
• HbA1c. Код аналізу В075;
• Ліпідограма. Код аналізу К045.

Розширений маршрут за показаннями

За рішенням лікаря можуть бути потрібні:

• Цистатин C. Код аналізу В204;
• Сечовина. Код аналізу В156;
• Електроліти. Комплекс №10. Код послуги К089;
• Альбумін крові. Код послуги В132;
• Загальний аналіз крові. Код послуги В211;
• С-реактивний білок. Код послуги В205.

Розширений маршрут особливо важливий, якщо є “червоні прапорці”: швидке зниження ШКФ, різке наростання альбумінурії, гематурія, активний осад сечі, системні симптоми, виражена протеїнурія, відсутність типової діабетичної картини або підозра на інше нефрологічне захворювання. 

Мета скринінгу нирок при діабеті - вчасно змінити пацієнту маршрут спостереження та лікування.

Якщо виявити підвищений ACR або знижену ШКФ раніше, лікар може:

• оцінити контроль глікемії;
• посилити контроль артеріального тиску;
• переглянути медикаментозну терапію;
• оцінити доцільність препаратів із доведеною нефро- та кардіопротекцією;
• скоригувати дози ліків;
• уникати нефротоксичних факторів;
• частіше контролювати ниркові показники;
• вчасно направити пацієнта до нефролога.

Ураження нирок при цукровому діабеті може тривалий час не викликати симптомів. Саме тому для своєчасного виявлення діабетичної хвороби нирок важливо не обмежуватися визначенням креатиніну в крові. Комплексна лабораторна оцінка передбачає визначення креатиніну з розрахунком ШКФ та дослідження співвідношення альбумін/креатинін у сечі (ACR).

У CSD LAB за призначенням лікаря можуть бути виконані дослідження креатиніну, розрахункової ШКФ, цистатину C, альбуміну та креатиніну в сечі для визначення ACR, загальний аналіз сечі, HbA1c (глікований гемоглобін), глюкоза крові, ліпідограма, електроліти та інші показники, необхідні для оцінки ниркової функції й метаболічних ризиків.

Якщо ACR підвищене одноразово, це не завжди означає стійке ураження нирок. На результат можуть впливати гостра інфекція, фізичне навантаження, гіпертермія, декомпенсація глікемії чи інші тимчасові чинники. Тому лікар може рекомендувати повторне дослідження, бажано з використанням першої ранкової середньої порції сечі. Такий підхід відповідає логіці KDIGO щодо підтвердження підвищеного ACR повторним ранковим зразком.

Результати аналізів слід оцінювати в динаміці та разом із тривалістю діабету, рівнем артеріального тиску, показниками глікемічного контролю, медикаментозною терапією, супутніми захворюваннями й даними клінічного огляду. Лабораторна діагностика допомагає сформувати обґрунтований маршрут подальшого спостереження, але не замінює консультацію лікаря.

1. Кidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Скринінг за допомогою оцінки GFR і альбумінурії, критерії ХХН, роль комбінованого eGFR за креатиніном і цистатином C.
2. American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2026. Скринінг ХХН за допомогою UACR та eGFR у всіх пацієнтів із ЦД2 від моменту діагнозу та при ЦД1 після п’яти років тривалості хвороби.
3. American Diabetes Association. Chronic Kidney Disease in People With Diabetes, 2026. Щорічний скринінг UACR і eGFR; за наявності ХХН — моніторинг від 1 до 4 разів на рік залежно від ризику.