Рак грудної залози під мікроскопом: чому біологічний профіль важливіший за розмір пухлини

Імуногістохімічне дослідження визначає підтип раку. Коли пацієнтка вперше стикається з діагнозом «рак грудної залози» (РГЗ), її перші запитання та страхи зазвичай пов'язані з фізичними параметрами новоутворення — розміром пухлини у сантиметрах та залученням лімфатичних вузлів. Проте сучасна персоналізована онкологія оперує значно глибшими критеріями, які приховані на молекулярному рівні. Два сантиметри пухлини в однієї жінки і ті самі два сантиметри в іншої можуть означати дві абсолютно різні хвороби з протилежними прогнозами, різною швидкістю прогресування та кардинально відмінними схемами терапії.

Ключ до розуміння істинної природи пухлини лежить в імуногістохімічному (ІГХ) дослідженні. Саме цей метод лабораторного аналізу дозволяє зазирнути всередину ракової клітини, визначити її індивідуальний біологічний паспорт та відповісти на головне запитання онколога: як саме, якими препаратами і в якій послідовності лікувати цей конкретний клінічний випадок? 

Завдяки ІГХ-тестуванню онкологи класифікують рак грудної залози на основні молекулярні підтипи; в основі цього поділу лежить наявність або відсутність трьох ключових біомаркерів: рецепторів естрогену (ER), рецепторів прогестерону (PR) та рецептора людського епідермального фактора росту 2 типу (HER2). 

Сучасний прорив в онкології: Завдяки появі нового класу ліків (кон'югатів антитіло-препарат), світові протоколи повністю переглянули старе поняття «HER2-негативного раку». Сьогодні пацієнтки, пухлини яких раніше вважалися просто негативними, розподіляються на важливі клінічні категорії HER2-low та HER2-ultra-low, що дає їм реальний шанс на одужання за допомогою інноваційної терапії. 

За оновленими міжнародними стандартами ASCO/CAP та NCCN, інтерпретація експресії білка HER2 за допомогою імуногістохімії під мікроскопом стала значно точнішою та деталізованішою, оскільки від цього залежить доля пацієнтки:

•    HER2-позитивний (3+) — чітка, інтенсивна та повна гіперекспресія білка на мембранах ракових клітин; за такого статусу онколог негайно призначає стандартну таргетну терапію моноклональними антитілами (наприклад, трастузумабом), яка блокує ці рецептори;
•    HER2-невизначений (2+) — так звана «сіра зона», за якої забарвлення мембран є помірним або неоднорідним; такий результат вимагає обов'язкового додаткового арбітражного тестування методом FISH (флуоресцентна гібридизація in situ) для підрахунку кількості копій гена ERBB2;
•    HER2-low (1+ або 2+ без ампліфікації за FISH) — низька експресія рецепторів, яка раніше вважалася повністю негативною; сучасні кон'юговані препарати здатні знаходити навіть таку невелику кількість білка, зв'язуватися з ним і прицільно знищувати ракову клітину;
•    HER2-ultra-low — унікальна категорія пухлин, які формально мають оцінку "0", але при детальному вивченні патоморфолог виявляє слабке, часткове забарвлення у менш ніж 10% пухлинних клітин; новітні клінічні дослідження довели, що такі пацієнтки також мають переваги від додавання специфічної таргетної терапії;
•    HER2-нуль (0) — повна, абсолютна відсутність будь-якого специфічного забарвлення і рецепторів на клітинах пухлини під час проведення ІГХ.

Диференціація цих тонких меж між "чистим нулем", "ultra-low" та "low" статусами покладає величезну відповідальність на патоморфолога. Помилка або недостатньо якісне фарбування в лабораторії можуть позбавити жінку доступу до ліків, які могли б врятувати їй життя.

Щоб імуногістохімічне дослідження показало істинний молекулярний профіль пухлини, критично важливим є дотримання правил преаналітичного етапу. Біологічний матеріал (біоптат або операційний матеріал) починає змінюватися відразу після вилучення з організму. Якщо клітини вчасно не зафіксувати, рецептори естрогену, прогестерону та білок HER2 почнуть руйнуватися, що призведе до хибнонегативного результату.

У лабораторії CSD LAB цей процес суворо контролюється відповідно до міжнародних стандартів:

•    час холодової ішемії (інтервал від моменту видалення тканини до занурення у фіксатор) не повинен перевищувати 60 хвилин;
•    фіксація матеріалу здійснюється виключно у 10% нейтральному забуференому формаліні;
•    тривалість фіксації триває не менше ніж 6, але не більше ніж 72 години, щоб уникнути як недофіксації, так і надмірної фіксації тканин;
•    товщина шматочків тканини для вирізки не перевищує 3–4 міліметри, що забезпечує рівномірне проникнення формаліну в усі шари.

Завдяки повній автоматизації процесів проводки, заливки та безпосередньо імуногістохімічного фарбування на роботах-автоматах світового рівня, CSD LAB виключає людський фактор і гарантує збереженість кожного антигену. 

Рецептори естрогену (ER) та прогестерону (PR) визначають, чи є пухлина гормонозалежною. Якщо на бланку аналізу стоїть позитивний результат, це означає, що природні жіночі гормони діють як «паливо» для ракових клітин, стимулюючи їх ділення. Блокування цих рецепторів за допомогою ендокринотерапії дозволяє ефективно контролювати хворобу протягом багатьох років, часто уникаючи призначення агресивної хіміотерапії.

Індекс проліферації Ki-67 — це специфічний маркер, який відображає відсоток клітин пухлини, що перебувають у стані активного ділення «тут і зараз».

•    якщо рівень Ki-67 становить менше ніж 20%, пухлина вважається менш агресивною, росте повільно і має низький потенціал до швидкого метастазування;
•    якщо індекс Ki-67 перевищує 20–30% (а іноді сягає 80–90%), це свідчить про високу швидкість росту новоутворення; такі пухлини потребують негайного початку лікування, але водночас вони є значно чутливішими до класичних хіміопрепаратів, які знищують саме ті клітини, що активно діляться.

Початок лікування раку грудної залози без результатів повного імуногістохімічного профілю — це медичний ризик, де ціною помилки є життя пацієнтки. Жоден сучасний міжнародний онкологічний протокол (ні американський NCCN, ні європейський ESMO) не дозволяє лікарю призначити терапію лише на основі розміру пухлини.

Наслідки лікування наосліп без ІГХ-тестування завжди є критичними:

•    призначення гормональних препаратів при тричі негативному раку буде абсолютно марним і призведе до згаяння дорогоцінного часу, поки пухлина прогресуватиме;
•    пропуск статусу HER2-low або HER2-ultra-low через неякісне забарвлення закриє для жінки можливість отримати інноваційні кон'югати, які могли б зупинити навіть метастатичний процес;
•    призначення важкої та токсичної хіміотерапії при люмінальному А підтипі на ранній стадії може стати надлишковим ударом по організму пацієнтки, який не принесе додаткової користі у боротьбі з раком.

Професійна верифікація біомаркерів у CSD LAB — це запорука встановлення точного діагнозу. Ми створюємо детальний молекулярний паспорт пухлини за найсучаснішими світовими критеріями, надаючи онкологам надійну опору для вибору правильної, персоналізованої та ефективної стратегії лікування. 

Оскільки імуногістохімічне дослідження є золотим стандартом для визначення підтипу пухлини та вибору стратегії лікування, у каталозі CSD LAB доступні профільні комплексні панелі: 

• Діагностична ІГХ 1 категорії складності (диференційна діагностика проліферативних утворень грудної залози (окрім філоїдних, мезенхімальних пухлин та лімфом), Молекулярний тип раку грудної залози (ER, PR, HER2, Ki-67) (код Н231)— базовий молекулярний профіль, який дає відповідь на питання, чи є пухлина люмінальною, HER2-позитивною чи потрійним негативним раком; 
•  Ампліфікація HER-2/neu (FISH) (код F001) — експертне молекулярно-цитогенетичне дослідження, яке призначається у спірних випадках (коли результат ІГХ є сірою зоною — HER2 2+), щоб остаточно підтвердити або спростувати доцільність призначення таргетної терапії. 

1.     ASCO/CAP Guidelines for Clinical Oncology (HER2 & Hormone Receptor Testing). Спільні настанови Американського товариства клінічної онкології та Колегії американських патологів, які визначають чіткі критерії оцінки статусу рецепторів естрогену, прогестерону та HER2 на основі ІГХ-фарбування.  
2.    St. Gallen International Breast Cancer Conference Consensus. Міжнародний консенсус експертів у Санкт-Галлені, який офіційно затвердив класифікацію раку грудної залози на сурогатні молекулярні підтипи (Люмінальний А, Люмінальний В, HER2-позитивний, Потрійний негативний) на основі чотирьох маркерів ІГХ.  
3.    NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (Breast Cancer). Стандарти NCCN вимагають обов'язкового проведення ІГХ-панелі для кожного первинно діагностованого випадку раку грудей, оскільки без цих маркерів неможливо призначити жодну сучасну схему ад'ювантної чи неоад'ювантної терапії.