Протокова карцинома in situ (DCIS). Віддмінності від інших злоякісних новооутворювань молочної залози?

Протокова карцинома in situ (DCIS) – це неінвазивний тип раку молочної залози, який починається в слизовій оболонці молочних проток (трубок, що несуть молоко).  

• Неінвазивність означає, що всі ракові клітини обмежені протоками та залозами та не проникають в сусідні тканини.  
• Не може поширюватися на лімфатичні вузли або інші органи, якщо спочатку не стане інвазивним.
• Лікування спрямоване на запобігання його інвазивності.

Більшість людей з DCIS не мають симптомів. DCIS зазвичай виявляється на скринінговій мамограмі, часто у вигляді крихітних відкладень кальцію (мікрокальцифікатів). Рідше можна помітити ущільнення, виділення із сосків (які можуть бути кров'янистими) або незначні зміни форми чи текстури грудей. 

• спадковість (такі варіанти, як BRCA1/BRCA2)
• тривалий вплив естрогенів (наприклад, пізня менопауза або гормональна терапія)
• вища щільність молочних залоз  
• ожиріння  
• вживання алкоголю  
• попереднє опромінення грудної клітки 

Може прогресувати до інвазивної протокової карциноми, якщо її не лікувати.  Після лікування рак може рецидивувати, рідше, як інвазивний рак. Ризик залежить від кількох характеристик у патологоанатомічному звіті (наприклад, ядерний ступінь, наявність некрозу, стан краю та розмір/протяжність), а також від вибору лікування (такого як тип хірургічного втручання, променева та ендокринна терапія). Ризик для протилежної молочної залози зростає лише незначно порівняно з тією ж молочною залозою. 

•  біопсії з використанням товстої голки, яка виконується для отримання матеріалу для гістологічної  оцінки:
  • підтверджує DCIS, коли всі аномальні клітини знаходяться всередині протоків і залоз
  • ракові клітини виявляються поза протокою (у навколишніх тканинах), діагноз змінюється на інвазивну протокову карциному
• повна патогістологічна оцінка матеріалу отриманого під час хірургічне втручання (лампектомія або мастектомія)  

•  Ядерний клас оцінить для визначення ймовірністі рецидиву або прогресування:
  • Низький ядерний клас (клас 1):  має низьку ймовірність рецидиву або прогресування, якщо його повністю вилікувати.
  • Середній ядерний клас (клас 2):  ризик знаходиться між низьким та високим ступенем злоякісності.
  • Високий ядерний клас (клас 3):  високий рівень злоякісності та високий ризик рецидиву або прогресування до інвазивного раку без відповідного лікування.
• гістологічні підтипи протокової карциноми in situ

DCIS також описується за візерунком, який клітини утворюють всередині протоків. Ці візерунки допомагають у кореляції радіологічних та патологічних змін і іноді пов'язані з ризиком, але рішення щодо лікування приймаються на основі всього звіту (ступінь, розмір/протяжність, некроз, краї), а не лише за візерунком.

Суцільний візерунок

Крибриформний візерунок

Мікропапілярний візерунок

Папілярний візерунок 

Комедонекроз – це термін, який патологоанатоми використовують, коли в центрі протоки, ураженої DCIS, виявляються мертві ракові клітини. Під мікроскопом це виглядає як пробка з уламків, що складаються з мертвих пухлинних клітин, іноді з відкладеннями кальцію.

Комедонекроз є важливим, оскільки він найчастіше спостерігається при високозлоякісному протоковому карциномі (DCIS), який, якщо його не лікувати, має більшу ймовірність рецидиву після лікування та прогресування до інвазивної протокової карциноми, вказує на більш агресивну форму DCIS, яка потребує ретельного лікування. 

• розмір протокової карциноми in situ

Розмір (ступінь) протокової карциноми in situ (DCIS) описує, яка частина молочної залози уражена аномальними клітинами. Хоча розмір не змінює офіційну стадію (усі DCIS є стадією pTis), він все ще дуже важливий для лікування пацієнта. Ступінь DCIS допомагає лікарям оцінити ризик рецидиву, ймовірність виявлення інвазивного раку поблизу та чи можлива операція зі збереження молочної залози.

Використовують кілька методів для оцінки ураженої тканини молочної залози:

• Вимірювання одного слайда – якщо DCIS обмежується одним шматочком тканини, його розмір можна виміряти безпосередньо. Це найкраще працює для невеликих уражень.
• Серійна послідовна вибірка – весь зразок ретельно картографується та розрізається, а його протяжність реконструюється з усіх фрагментів. Цей метод дає точнішу картину, коли DCIS є поширеним.
• Підрахунок блоків – коли DCIS спостерігається в кількох блоках тканин, кількість уражених блоків множиться на товщину кожного блоку для оцінки загального розміру.
• Поля – якщо DCIS знаходиться близько до двох протилежних країв зразка або торкається їх, відстань між цими краями може дати мінімальну оцінку протяжності.
• Видимі ураження – рідко, особливо при високодиференційованому DCIS, може бути видима аномальна ділянка, яку можна виміряти. Патологоанатоми все ще підтверджують це вимірювання під мікроскопом.

Чому розмір важливий для лікування?

• Невеликі ділянки (до 20 мм) – часто можлива операція зі збереженням молочної залози з чіткими краями.
• Проміжні ділянки (20–40 мм) – досягти широких чітких країв може бути складніше, тому може знадобитися додаткове хірургічне втручання.
• Великі площі (>40 мм) – зберігаюча операція з видалення грудей може бути неможливою, тому може бути рекомендована мастектомія. Більший розмір також збільшує ймовірність наявності інвазивного раку десь у тканині.

Хоча точне вимірювання часто буває складним, оцінка ступеня DCIS надає важливу інформацію для планування хірургічного втручання та довгострокового спостереження.

• рецептор естрогену (ER) і рецептор прогестерону (PR)

Гормональні рецептори - це білки, які містяться в деяких клітинах раку молочної залози. Випробувано два основних типи рецептор естрогену (ER) та рецептор прогестерону (PR). Ракові клітини з цими рецепторами використовують гормони, такі як естроген і прогестерон, для стимулювання росту та поділу. Тестування на ER та PR допомагає скерувати лікування та передбачити прогноз.

Ракові клітини описуються як гормон-рецептор-позитивні, якщо ER або PR присутні щонайменше в 1% клітин. Ці види раку часто ростуть повільніше, є менш агресивними та зазвичай добре реагують на гормоноблокуючу терапію, таку як тамоксифен або інгібітори ароматази (наприклад, анастрозол, летрозол або екземестан). Гормональна терапія допомагає зменшити ймовірність рецидиву раку.

Пухлини з позитивним рівнем ER від 1% до 10% вважаються низькопозитивними ER. Ці види раку все ж зазвичай краще реагують на гормональну терапію порівняно з ER-негативними видами раку.

•  поля

Поля - це край тканини, видалений під час операції.

Негативний край: відсутність DCIS на краю розрізу, що свідчить про повне видалення.

Позитивний край: DCIS досягає краю, що підвищує ймовірність локального рецидиву.

Коли краї близькі або позитивні, може рекомендована додаткову операція та/або опромінення після лампектомії.