Мієлодиспластичний синдром: симптоми, діагностика та роль генетичних досліджень

«У мене просто низький гемоглобін. Може, потрібно попити залізо?»

Анемія, слабкість, постійна втома – симптоми, які легко списати на стрес, перевтому чи вік. І справді, найчастіше їхні причини не пов’язані з онкологічними захворюваннями. Але іноді за звичайними на перший погляд змінами в аналізі крові приховується порушення роботи кісткового мозку – мієлодиспластичний синдром (МДС).

МДС – це група захворювань, за яких кістковий мозок втрачає здатність виробляти достатню кількість повноцінних клітин крові. Захворювання може роками перебігати відносно стабільно, а може прогресувати та трансформуватися в гостру мієлоїдну лейкемію (ГМЛ).

Важливо: МДС – це вже мієлоїдне новоутворення, а не просто передраковий стан. У класифікації ВООЗ 2022 року використовується термін «мієлодиспластичні новоутворення», хоча назва «мієлодиспластичні синдроми» також зберігається.

З нагоди 25 жовтня – Всесвітнього дня обізнаності про мієлодиспластичний синдром –  розбираємось, що відбувається з кровотворенням при МДС, як розпізнати захворювання та як генетичні дослідження уточнюють оцінку прогнозу та категорію ризику.

Кістковий мозок забезпечує утворення основних формених елементів крові: еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів.

• Еритроцити – клітини, які переносять кисень до органів і тканин.
• Лейкоцити – захищають організм від інфекцій.
• Тромбоцити – беруть участь у згортанні крові та зупинці кровотеч.

При МДС у кровотворних клітинах виникають набуті генетичні зміни, які порушують нормальне дозрівання. Клітини можуть мати аномальну будову або гинути ще до виходу в кровотік. Цей процес називають неефективним гемопоезом.

Виникає парадокс: кістковий мозок може містити багато клітин, але в периферичній крові їх недостатньо. Залежно від того, які клітини страждають, розвиваються:

• Анемія – зниження гемоглобіну, що проявляється слабкістю, задишкою та швидкою втомлюваністю.
• Нейтропенія – зменшення кількості нейтрофілів, що підвищує ризик інфекцій.
• Тромбоцитопенія – зниження кількості тромбоцитів, яке може спричиняти синці та кровотечі.

Іноді змінюється лише один показник крові, іноді – одразу декілька. Першою ознакою МДС нерідко стає випадково виявлена анемія.

Світова захворюваність на мієлодиспластичні синдроми та мієлопроліферативні новоутворення продемонструвала значне зростання: кількість щорічних нових випадків збільшилася з 171 132 у 1990 році до 341 017 у 2021 році. При чому частота випадків МДС зростає з віком.

У більшості випадків конкретну причину МДС встановити неможливо. До відомих факторів ризику належать попередня хімієтерапія або променева терапія, вплив бензену, куріння та рідкісні спадкові синдроми, пов’язані з порушеннями кровотворення. При цьому важливо пам’ятати, що наявність фактора ризику не означає, що людина обов’язково захворіє.

МДС і гостра мієлоїдна лейкемія мають спільне походження: обидва захворювання пов’язані з генетичними змінами у кровотворних клітинах. Одна з ключових відмінностей – частка незрілих клітин, які називають бластами.

У класифікації ВООЗ для більшості випадків МДС використовується межа менше 20% бластів у кістковому мозку та периферичній крові. Наявність 20% і більше бластів хоча б в одному з цих матеріалів зазвичай відповідає ГМЛ. Для окремих генетично визначених форм ГМЛ діють інші критерії.

Не кожен МДС обов’язково перетворюється на лейкемію. За даними настанови ESMO, приблизно від чверті до третини випадків МДС з часом переходять у гостру мієлоїдну лейкемію. Хоча в більшості пацієнтів такої трансформації не відбувається, індивідуальна ймовірність трансформації та її строки суттєво відрізняються залежно від підтипу МДС і групи ризику.

Однак, МДС може спричиняти серйозні ускладнення і без трансформації в ГМЛ – через анемію, інфекції або кровотечі.

Тому після встановлення діагнозу важливо з’ясувати, наскільки агресивним є захворювання саме в конкретного пацієнта.

Перший сигнал зазвичай з’являється в загальному аналізі крові: знижується гемоглобін, кількість нейтрофілів або тромбоцитів. Проте жодна з цих змін окремо не підтверджує МДС.

Наприклад, анемію можуть спричиняти дефіцит заліза, вітаміну B12 або фолієвої кислоти, хронічні захворювання нирок, запалення чи крововтрата, тому лікар має виключити інші причини.

• Загальний аналіз крові та мазок периферичної крові – оцінка кількості й морфології клітин.
• Аспірація кісткового мозку – отримання зразка клітин кісткового мозку для оцінки їхнього складу, морфологічних особливостей, ознак дисплазії та визначення відсотка бластних клітин.
• Трепан-біопсія кісткового мозку – отримання зразка тканини кісткового мозку для оцінки її архітектури, клітинності, особливостей кровотворення, наявності фіброзу та патологічної інфільтрації.
• Цитогенетичне дослідження – виявлення числових і структурних хромосомних аномалій.
• Молекулярно-генетичне дослідження – пошук мутацій, пов’язаних із розвитком МДС і його прогнозом.

Діагноз встановлюють за сукупністю клінічних, морфологічних, цитогенетичних і молекулярних даних, а не за одним результатом аналізу крові.

Два пацієнти з подібними показниками крові можуть мати різний перебіг МДС. Одна з причин – відмінності в генетичних змінах клітин кісткового мозку.

У дослідженні Bernard та співавторів, опублікованому в NEJM Evidence у 2022 році, проаналізували 2957 пацієнтів із МДС. Принаймні одну онкогенну генетичну зміну виявили у 94% досліджених випадків.

• SF3B1 – пов’язаний з окремим біологічним підтипом МДС, який за певних умов має сприятливіший прогноз.
• TP53 – зміни, що порушують роботу обох копій гена (multi-hit), пов’язані з агресивнішим перебігом захворювання та менш сприятливим прогнозом.
• АSXL1, RUNX1, SRSF2, U2AF1 – мутації, які можуть впливати на оцінку ризику прогресування.

Наявність мутації сама по собі ще не означає МДС. Такі мутації можуть виявлятися і в людей без МДС, зокрема при клональному кровотворенні, частота якого зростає з віком. Тому результати NGS оцінюють разом з аналізами крові та дослідженням кісткового мозку.

У 2022 році було представлено молекулярну прогностичну систему IPSS-M (Molecular International Prognostic Scoring System). На відміну від системи IPSS-R (Revised International Prognostic Scoring System), вона враховує не лише показники крові, бласти та цитогенетику, а й молекулярно-генетичні зміни.

У дослідженні Bernard та співавторів застосування IPSS-M змінило категорію ризику у 46% пацієнтів порівняно з попередньою системою. Це не означає автоматичної зміни лікування в кожному випадку, але точніша оцінка ризику допомагає обґрунтувати подальшу тактику.

Коротка відповідь: не завжди. МДС – неоднорідна група новоутворень: у частини пацієнтів захворювання роками перебігає стабільно, тоді як в інших може швидко прогресувати. Саме тому після встановлення діагнозу важливо визначити групу ризику.

При МДС нижчого ризику головними завданнями є контроль симптомів, запобігання ускладненням і збереження якості життя. У деяких пацієнтів без виражених симптомів можливе регулярне спостереження.

При МДС вищого ризику зростає ймовірність прогресування та трансформації в гостру мієлоїдну лейкемію. Таким пацієнтам частіше потрібна активна терапевтична стратегія.

Для оцінки прогнозу використовують IPSS-R та IPSS-M, які враховують показники крові, кількість бластів, хромосомні аномалії та, у випадку IPSS-M, молекулярні зміни. Тому два пацієнти з однаковим діагнозом можуть потребувати різних підходів.

Для МДС не існує доведено ефективної програми популяційного скринінгу або специфічної профілактики. Більшість випадків виникає без очевидної причини, а ризик значною мірою пов’язаний із віком.

Важливо не ігнорувати стійкі відхилення в аналізах крові і проконсультуватись у гематолога, особливо якщо ці відхилення супроводжуються морфологічними змінами в мазку крові або виникли після попередньої хімієтерапії або променевої терапії. Водночас одна випадково виявлена анемія – не привід підозрювати МДС у кожного пацієнта.

Для діагностики мієлодиспластичних новоутворень, уточнення генетичних характеристик та оцінки прогнозу можуть застосовуватися такі дослідження:

• Трепан-біопсія кісткового мозку (H094) – гістологічне дослідження клітинності, архітектури та особливостей кровотворення.
• Цитогенетичне дослідження при онкогематологічних захворюваннях (каріотипування) (M391) – виявлення числових і структурних хромосомних аномалій.
• Діагностика мієлодиспластичного синдрому (базова, FISH) (F048) – визначення делецій 5q та 7q.
• Діагностика мієлодиспластичного синдрому (стандарт, FISH) (F049) – визначення делецій 5q, 7q та 17p.
• Діагностика мієлодиспластичного синдрому (максимум, FISH) (F050) – визначення делецій 5q, 7q, 11q, 17p та 20q.
• MyAction Myeloid basic (M025) – NGS-панель для дослідження мутацій у 37 генах, пов’язаних із мієлоїдними новоутвореннями.

Методи доповнюють один одного: FISH цілеспрямовано виявляє певні хромосомні зміни, NGS – мутації в генах, а каріотипування дає ширшу картину хромосомних порушень. Негативний результат одного дослідження не виключає інших генетичних змін.

Мієлодиспластичні новоутворення дуже різні. Для одних пацієнтів це захворювання, з яким можна жити роками під регулярним спостереженням. Для інших – стан, що потребує активного медичного втручання невдовзі після встановлення діагнозу.

Важливо зрозуміти, який саме МДС має пацієнт, які генетичні зміни лежать в його основі та наскільки високий ризик прогресування.

Якщо загальний аналіз крові неодноразово демонструє незрозуміле зниження гемоглобіну, нейтрофілів або тромбоцитів, варто звернутися до лікаря, а не самостійно коригувати показники препаратами заліза чи вітамінами. Адже саме точна діагностика допомагає обрати правильний шлях.

1. Khoury J.D. et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms. Leukemia. 2022;36:1703–1719. DOI: 10.1038/s41375-022-01613-1.
2. Global, regional, and national burden of myelodysplastic syndromes and myeloproliferative neoplasms, 1990-2021: an analysis from the global burden of disease study 2021. Front Oncol. 2025 Mar 18;15:1559382. doi: 10.3389/fonc.2025.1559382.
3. Fenaux P. et al. Myelodysplastic syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2021;32(2):142–156. DOI: 10.1016/j.annonc.2020.11.002.
4. Bernard E. et al. Molecular International Prognostic Scoring System for Myelodysplastic Syndromes. NEJM Evidence. 2022;1(7):EVIDoa2200008. DOI: 10.1056/EVIDoa2200008.
5. Greenberg P.L. et al. Revised International Prognostic Scoring System for Myelodysplastic Syndromes. Blood. 2012;120(12):2454–2465.
6. Aul C., Gattermann N., Schneider W. Epidemiological and etiological aspects of myelodysplastic syndromes. Leukemia & Lymphoma. 1995;16(3–4):247–262. DOI: 10.3109/10428199509049764.