Точність заради життя

Безкоштовно з усіх номерів

Пошук
Меню

Молекулярна діагностика при раку легень

16.09.2020

Протягом останнього десятиліття відбуваються революційні прориви у лікуванні такого підступного захворювання як рак легень. З’явились інноваційні методи лікування – таргетна терапія та імунотерапія, що дозволяють жити і тримати хворобу під контролем навіть на просунутих стадіях. Інноваційні методи ґрунтуються на молекулярному профілюванні пухлини. Детальніше про молекулярну діагностику та її роль у лікуванні пацієнтів з раком легень нам розповів Дмитро Шапочка, молекулярний біолог, генетик, заступник директора з молекулярної роботи Медичної лабораторії CSD, м. Київ.

 – Що впливає на якість гістологічного дослідження при встановленні виду раку легень, і як помилки можуть відбитися на результаті лікування?

– Гістологічне, або морфологічне дослідження є обов’язковим для підтвердження будь-якого онкологічного захворювання, в тому числі раку легень. Те, що я сказав «рак легень», не є правильним, такого діагнозу не існує, бо пухлини легень поділяються за морфологічною класифікацією на багато підвидів. Найбільш поширеними з них є аденокарцинома (або залозистий рак), плоскоклітинні та нейроендокринні (або дрібноклітинні) карциноми легені. Саме у встановленні конкретного підвиду раку легень найчастіше трапляються помилки, що є неприпустимим, тому що протоколи системної терапії для цих діагнозів суттєво відрізняються. Схема терапії, яка буде ефективною, наприклад, при аденокарциномі, не принесе користі пацієнту з нейроендокринним раком легені. Вищевказані морфологічні підтипи раку легень бувають дуже схожі один на інший за морфологічною будовою, що може стати причиною помилкового діагнозу, однак в їх клітинах будуть присутні різні білки, що характерні для клітин з плоскоклітинним (CK5, p40, p63), нейроендокринним (CD56, хромогранін А, синаптофізин), або залозистим (TTF1, Napsin A) диференціюванням. Ці білки можна, і в дуже багатьох випадках треба, виявляти в пухлині за допомогою імуногістохімічного (ІГХ) дослідження, для встановлення правильного морфологічного діагнозу, що є основою для подальших досліджень та терапії. Причиною більшості помилкових діагнозів пухлин легені є суб’єктивність морфологічного дослідження. Щоб її позбутися та поставити діагноз об’єктивно, за принципами доказової медицини, в багатьох випадках необхідне проведення ІГХ дослідження.

– Який матеріал може бути використаний для визначення біомаркерів пухлини (тканина з легені/бронху, кров, рідина з плевральної порожнини)? Переваги та недоліки кожного з матеріалів.

– Первинну постановку діагнозу бажано проводити на гістологічному матеріалі (тканині легенів). Залежно від локалізації пухлини, її розмірів та інших клінічних параметрів, це може бути біопсія при фібробронхоскопії (ФБС), відеоторакоскопії (ВТС), трансторакальна біопсія та інші. Оптимальний вид біопсії визначає хірург за клінічними показниками. В частині випадків неможливе отримання гістологічного матеріалу, але є можливість отримати бронхіальний змив або плевральну рідину і провести цитологічне дослідження. З даних видів матеріалу можливе виготовлення цитоблоків, котрі, як і гістологічний матеріал, підходять для проведення всіх необхідних ІГХ та молекулярних досліджень. Молекулярно-генетичні дослідження при метастатичному раку легень також можливо провести з використанням циркулюючої в крові пухлинної ДНК та РНК. Цей варіант застосовується у випадку, коли гістологічного та цитологічного матеріалу недостатньо для проведення молекулярного дослідження, але чутливість виявлення генетичних порушень з використанням даного виду матеріалу не досягає 100% і значно залежить від поширеності захворювання.

– Пацієнти, що передають біологічний матеріал на молекулярні дослідження, часто стикаються з тим, що матеріалу для дослідження недостатньо. З чим це пов’язано?

– Важкодоступність пухлин легені призводить до того, що в багатьох випадках лабораторія отримує фрагмент тканини діаметром не більше пари міліметрів. Доля пухлинних клітин в цьому шматочку може не перевищувати 10%. З цього матеріалу нам потрібно виготовити зріз для гістологічного дослідження, декілька зрізів для ІГХ досліджень, декілька зрізів для FISH-досліджень та багато зрізів для виділення достатньої кількості ДНК для ПЛР-досліджень. Для кожного з перерахованих досліджень є показники мінімальної кількості та проценту пухлинних клітин в зразку, що необхідна для отримання достовірних результатів. Якщо пухлинних клітин менше, то лабораторія не може прийняти матеріал в роботу.

– Пацієнтам важко зрозуміти, чому молекулярні дослідження тривають так довго. Рак легень  – дуже агресивне захворювання, що швидко метастазує, стан пацієнта може стрімко погіршуватись. Наскільки виправданою є практика, коли онкопацієнти прагнуть розпочати лікування, не чекаючи результатів на біомаркери пухлини?

– Молекулярні та ІГХ-дослідження, необхідні для визначення тактики лікування пацієнтів з недрібноклітинним раком легень, зазвичай тривають 5-7 днів. Це пов’язано з тим, що патолог має перевірити достатність та відповідність матеріалу для замовлених досліджень, після чого в гістологічній лабораторії виробляється необхідна кількість зрізів з вибраного патологом блоку, або його ділянки. Потім з цими зрізами проводиться ряд технологічних маніпуляцій, що залежать від методу дослідження, в молекулярній лабораторії. При завершенні технологіч них операцій ми не отримуємо результат в готовому вигляді, молекулярний біолог має провести інтерпретацію ПЛР-, або FISH-дослідження, і тільки після цього формується заключення, яке надсилається пацієнту та лікарю. Питання про призначення стандартного протоколу хіміотерапії до отримання результатів молекулярних досліджень має вирішуватись лікуючим лікарем залежно від клінічної ситуації. Якщо ситуація критична і пацієнт потребує терапії негайно, то, звісно, можуть призначити хіміотерапію. Якщо ж стан пацієнта дозволяє дочекатись результатів, які допоможуть обрати найбільш ефективну терапію, то необхідно чекати, тому що найефективнішою завжди є перша лінія терапії, і саме тому всі таргетні препарати при аденокарциномах легені показані в першій лінії.

 – Які молекулярні аналізи рекомендовані пацієнтам з недрібноклітинним раком легень, а які – з дрібноклітинним?

– Недрібноклітинний рак легень поділяється на аденокарциному та плоскоклітинний рак. Згідно з останньою версією рекомендацій NCCN, пацієнтам з аденокарциномами легені необхідно проводити молекулярні дослідження мутацій EGFR, BRAF, MET Exon 14, та транслокацій ALK, ROS1, RET, NTRK1/2/3, а також експресії PD-L1 Найбільш актуальними для України з точки зору доступності препаратів на сьогоднішній день є EGFR, ALK, ROS1, BRAF та PD-L1. При плоскоклітинному раку вищевказані мутації виявляються дуже нечасто, тому їх проведення рекомендується тільки для пацієнтів без паління в анамнезі, і обов’язковим є тільки дослідження PD-L1 для визначення потенційної ефективності застосування імунотерапії . Для пацієнтів з дрібноклітинним раком легень на сьогодняшній день немає мішеней для таргетної терапії, то ж молекулярні дослідження їм не показані.

 – Аналіз на мутацію ALK можливо проводити методом ІГХ та методом FISH. Який з методів ви порадите використовувати пацієнтам? Які обмеження у методу ІГХ?

– Проведення аналізів на ALK та ROS1 дійсно можливі методами ІГХ та FISH. Метод ІГХ є значно дешевшим і його чутли вість становить близько 98%, тобто зі 100 пацієнтів з транслокацією ALK, або ROS1 ми виявимо 98. Тому цей метод може бути використаний як первинний скринінг, і при отриманні ІГХ-негативного результату FISH-дослідження не потрібне. Але специфічність ІГХ-дослідження становить не більше 70%. Тобто, зі 100 пацієнтів, що будуть ІГХ-позитивними, тільки 70 матимуть транслокацію та показання до таргетної терапії. Тому, при отриманні ІГХ-позитивного результату, перед призначенням таргетної терапії його обов’язково потрібно перевірити методом FISH.

– Для яких видів раку легень може бути застосований ефективний інноваційний метод лікування – імунотерапія? Які біомаркери пухлини можуть бути параметрами прогнозування ефективності імунотерапії?

– Говорячи «імунотерапія», ми маємо на увазі інгібітори контрольних точок імунітету, а саме PD-1/PD-L1-інгібітори. Така імунотерапія на сьогоднішній день показана для всіх різновидів раку легень. При аденокарциномах перш за все необхідно виключити драйверні мутації, тому що, за їх наявності, незалежно від статусу PD-L1, імунотерапія є неефективною. При їх відсутності, та при плоскоклітинному раку імунотерапія в монорежимі може бути показана пацієнтам з високим рівнем експресії PD-L1 (>50%), та в комбінації з хіміотерапією – пацієнтам з низьким (1-49%), а іноді навіть негативним статусом PD-L1. Для пацієнтів з дрібноклітинним раком легень PD-L1 не є прогностичним параметром ефективності імунотерапії, і вона призначається без спеціальних досліджень. Однак є попередні дані, що для цих пацієнтів прогностичним маркером може бути рівень мутаційного навантаження (TMB), але дане питання ще вивчається, і більш того, ще необхідна буде стандартизація визначення цього показника. – Які саме тести на мутації CSD лабораторія проводить безоплатно? – Лабораторія CSD бере участь у програмах підтримки пацієнтів, які дозволяють безоплатно протестувати EGFR та PD-L1 за наявності відповідного направлення від лікаря-онколога.

Підготувала Тетяна Венглінська
Джерело: https://bit.ly/2ZE3EVN

Останні новини
14 квітня 2021
Що варто знати про водно-сольовий обмін організму?
Ще з дитинства нам відомо, що людина на 7️0% складається з води. 
14 квітня 2021
D-димер та COVID-19
Аналіз крові на визначення рівня D-димера зазвичай назначають для підтвердження тромбоутворення.
12 квітня 2021
Вітаємо CSD у Вишгороді
Запрошуємо до нової точки здоров'я у Вишгороді. Точні аналізи від CSD в самому центрі міста на проспекті Тараса Шевченка, 6А.