Прихований біль під час сексу та вагінізм: чому гінеколог та сексолог починають з аналізів на інфекції та гормони

Біль під час сексу — не те, що потрібно просто терпіти. Іноді людина роками думає, що проблема “в голові”, “у напрузі” або просто в тому, що вона недостатньо розслабилася. Особливо коли йдеться про вагінізм — мимовільне скорочення м’язів тазового дна, яке може ускладнювати або робити неможливим проникнення.

Але сексуальний біль не завжди починається із психології. За ним можуть стояти інфекція, запалення, зміни слизової, гормональні порушення або інші гінекологічні стани. І саме тому грамотний маршрут часто починається не з питання “чому ви боїтеся сексу?”, а з іншого: “чи є фізична причина болю, яку ми можемо знайти та лікувати?”

Це не означає, що психологічний компонент не важливий. Навпаки — біль, страх очікування болю та мимовільна напруга м’язів можуть формувати замкнене коло. Але спочатку важливо не пропустити те, що можна побачити й перевірити.

Вагінізм — це не просто “страх проникнення”. При цьому стані м’язи тазового дна мимоволі скорочуються у відповідь на спробу проникнення або навіть очікування такого контакту. Людина може хотіти сексу, відчувати збудження і свідомо прагнути близькості — але тіло реагує напругою та болем. Важливо й те, що сексуальний біль має різні причини. Він може виникати:

• на вході у піхву;
• під час проникнення;
• при глибокому проникненні;
• після сексу;
• навіть при спробі використати тампон або пройти гінекологічний огляд.

Причиною можуть бути:

• інфекційні та запальні процеси;
• сухість слизової;
• гормональні зміни;
• дерматологічні захворювання вульви;
• ендометріоз;
• патологія органів малого таза;
• порушення роботи м’язів тазового дна;
• попередній травматичний досвід;
• тривога та страх болю;
• поєднання кількох факторів.

Тому біль під час сексу — це симптом, а не готовий діагноз. Іноді жінка справді має вагінізм. Але іноді вагінізм стає вторинною реакцією на біль. Наприклад, спочатку виникла інфекція → проникнення стало болючим → з'явився страх повторення болю → тіло почало мимоволі напружуватися → наступний секс став ще болючішим. І ось тут уже можуть знадобитися і гінеколог, і сексолог.

Однією з перших речей, які лікар має оцінити при появі болю, печіння, свербежу або незвичних виділень, є інфекційні причини. Йдеться не лише про інфекції, що передаються статевим шляхом. Симптоми можуть бути пов'язані з:

• хламідійною інфекцією;
• гонореєю;
• трихомоніазом;
• мікоплазмовою інфекцією в певних клінічних ситуаціях;
• кандидозом;
• бактеріальним вагінозом;
• іншими інфекційними або запальними процесами.

При цьому важливий нюанс: не кожен дискомфорт під час сексу означає інфекцію. Наприклад, кандидоз частіше супроводжується свербежем, печінням та характерними змінами виділень, але симптоми можуть відрізнятися. А деякі інфекції взагалі можуть тривалий час протікати без виражених симптомів.

Саме тому лікар не повинен призначати “все на всі інфекції” лише тому, що секс став болючим. Дослідження підбираються залежно від симптомів, анамнезу та клінічної ситуації.

Залежно від ситуації лікар може призначити:

• ПЛР/NAAT на хламідію та гонокок;
• дослідження на трихомонаду;
• дослідження на Mycoplasma genitalium — за показаннями;
• мікроскопічне дослідження вагінального секрету;
• дослідження на Candida;
• оцінку вагінальної мікрофлори;
• інші дослідження — за показаннями.

І тут важливо не потрапити в іншу крайність. Позитивний аналіз не завжди означає, що саме цей мікроорганізм є причиною болю. Результат потрібно співвідносити із симптомами та оглядом. Наприклад, виявлення певного мікроорганізму методом ПЛР без клінічних проявів не завжди означає необхідність лікування.

Тому правильний алгоритм — не “знайти будь-яку бактерію”, а знайти причину конкретних симптомів.

Гормони можуть впливати на слизову піхви та її здатність нормально зволожуватися. Коли рівень естрогенів знижується, слизова може ставати тоншою, сухішою та більш чутливою. Це може призводити до:

• сухості;
• печіння;
• подразнення;
• мікротравм;
• болю під час проникнення;
• дискомфорту після сексу.

Такі зміни можуть виникати не лише після менопаузи. Вони можливі, наприклад, у післяпологовий період, під час грудного вигодовування або за деяких гормональних станів та методів лікування. Тому іноді питання не в тому, що “ви недостатньо збуджені”.

Слизова буквально може мати інші умови для нормального сексуального контакту. Але це не означає, що кожній жінці з болем потрібно здавати “всі жіночі гормони”. Навпаки. Без конкретних показань визначення естрадіолу, прогестерону, тестостерону та інших гормонів “на всяк випадок” не допоможе знайти причину болю. Лікар спочатку оцінює:

• вік;
• менструальний цикл;
• характер болю;
• сухість;
• період життя — наприклад, після пологів або під час лактації;
• прийом гормональних контрацептивів;
• інші препарати;
• супутні симптоми.

І лише після цього визначає, чи потрібна гормональна діагностика.

Тому що вагінізм може бути частиною складнішої історії. Уявімо ситуацію. Спочатку у жінки з'являється кандидоз. Через печіння секс стає болючим. Вона починає чекати болю перед кожною спробою проникнення. Мозок запам'ятовує: проникнення = небезпека = біль.

Наступного разу м'язи тазового дна скорочуються ще до того, як проникнення відбулося. Виникає біль. Це підтверджує страх. І коло замикається.

У такій ситуації лікувати тільки інфекцію недостатньо. Але й працювати виключно з психологічним компонентом, не перевіривши фізичні причини, — теж не найкраща стратегія. Тому при вагінізмі та інших формах сексуального болю може знадобитися командний підхід:

• гінеколог оцінює стан слизових та органів малого таза;
• лабораторна діагностика допомагає виключити інфекційні та деякі інші причини;
• сексолог або психотерапевт працює зі страхом, тривогою, сексуальним досвідом та реакцією на біль;
• фізичний терапевт тазового дна оцінює роботу м'язів і допомагає відновити контроль над ними.

Найкращий список — той, який відповідає саме вашій ситуації.

Залежно від симптомів та результатів огляду лікар може рекомендувати:

для виключення інфекцій:

• ПЛР/NAAT на хламідію;
• ПЛР/NAAT на гонокок;
• дослідження на трихомонаду;
• дослідження на Mycoplasma genitalium — за показаннями;
• дослідження на Candida та інші причини вагініту — за показаннями;

для оцінки вагінального мікробіому та запалення:

• мікроскопічне дослідження вагінального секрету;
• оцінка вагінальної мікрофлори;
•  інші дослідження — за показаннями;

для оцінки гормональних причин:

• гормональні дослідження — лише за клінічними показаннями;
• оцінка функції щитоподібної залози — за наявності відповідних симптомів;
• інші гормональні показники — залежно від віку, циклу та ситуації.

Але є важлива річ, про яку часто забувають. Лабораторні аналізи не можуть діагностувати вагінізм. Немає аналізу крові чи мазка, який покаже: “у вас вагінізм”. Діагноз встановлюють на основі симптомів, анамнезу та клінічної оцінки. А аналізи потрібні для іншого — не пропустити фізичні причини болю, які можуть існувати паралельно або запускати проблему.

Це не означає, що “вам просто здається”. І це дуже важливий момент. Якщо інфекції не виявлено, гормональні порушення не підтвердилися, а гінеколог не знаходить очевидної патології, біль залишається реальним. Просто його причина може бути не лабораторною. Наприклад, роль можуть відігравати:

• гіпертонус м'язів тазового дна;
• центральна сенситизація — підвищена чутливість нервової системи до больових сигналів;
• тривога;
• страх повторення болю;
• негативний сексуальний досвід;
• травматичний досвід;
• труднощі зі збудженням та недостатнє зволоження;
• ендометріоз або інші гінекологічні стани.

Тому нормальні аналізи — не кінець пошуку. Це теж результат. Він може допомогти лікарю відсіяти частину причин і перейти до наступного етапу діагностики.

Якщо секс регулярно супроводжується болем, печінням або неможливістю проникнення, не потрібно привчати себе “терпіти”. І не потрібно одразу вирішувати, що проблема психологічна. Але й нескінченно здавати аналізи в пошуках “тієї самої бактерії” теж не варто. Раціональний маршрут виглядає інакше: симптоми → консультація → огляд → цільові аналізи → лікування фізичної причини, якщо її виявлено → робота з м'язовим і психологічним компонентом, якщо вона потрібна.

Іноді причину вдається знайти в лабораторії. Іноді — під час гінекологічного огляду. Іноді ключем стає робота з тазовим дном або сексологом. А іноді потрібна комбінація всього цього. Головне — не залишатися з болем наодинці та не вважати його “нормою”.

CSD LAB допомагає пройти лабораторну частину цього маршруту обґрунтовано — з дослідженнями, які мають конкретну діагностичну мету, а не просто великим списком аналізів “на все”.

• Комплекс №199 "Діагностика урогенітальних інфекцій у жінок (базова)" - для діагностики поширених інфекцій, що передаються статевим шляхом, за відповідними показаннями;
• Дослідження мікрофлори урогенітального тракту у жінок (Hay-Ison+Nugent) - для оцінки можливих причин вагініту та запальних змін;
• ТТГ - для оцінки функції щитоподібної залози, якщо лікар бачить відповідні показання.

1. International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH). Clinical guidance on the evaluation and management of women with sexual pain disorders.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Persistent Vulvar Pain. Committee Opinion — рекомендації щодо оцінки хронічного болю вульви та диференційної діагностики.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 — діагностика та лікування хламідійної інфекції, гонореї, трихомоніазу та інших ІПСШ.
4. European STI Guidelines Editorial Board. European guidelines щодо діагностики та лікування вагінальних виділень, вагініту та інфекцій урогенітального тракту.
5. International Society for the Study of Women's Sexual Health. ISSWSH Process of Care for Management of Genitourinary Syndrome of Menopause — сучасний підхід до оцінки сухості, диспареунії та інших симптомів, пов'язаних зі змінами урогенітальних тканин.