Щитоподібна залоза під час вагітності: ТТГ, вільний T4 та АТПО як регулятори розвитку мозку плода

Щитоподібна залоза є головним метаболічним регулятором організму, і  під час вагітності її значення зростає у кілька разів. Гормони тироксин (Т4) та трийодтиронін (Т3) виступають фундаментальними молекулярними «архітекторами» нервової системи малюка. Особлива підступність тиреоїдних патологій у вагітних полягає в тому, що субклінічний гіпотиреоз перебігає без виражених симптомів, але здатен спричинити незворотні затримки нейрогенезу та когнітивного розвитку плода.

Сучасні ендокринологічні та акушерські протоколи рекомендують застосування особливих, триместр-специфічних референтних інтервалів оцінки гормонів, оскільки стандартні лабораторні норми для вагітних жінок є неприйнятними. 

З моменту зачаття в організмі жінки відбувається масштабна фізіологічна перебудова, яка суттєво змінює функціонування тиреоїдної системи. 

ХГЛ (підвищений) ──> Фізіологічна стимуляція рецепторів ТТГ ──> Пригнічення ТТГ гіпофізом (↓ ТТГ)

                                                                                                                                           │

Естрогени (підвищені) ──> Синтез тироксинзв'язувального глобуліну (ТЗГ) ↑ ──> Потреба у Т4 вільн. ↑

Фізіологічні чинники зміни норм: 

•     Стимуляція хоріонічним гонадотропіном (ХГЛ): альфа-субодиниця ХГЛ є структурно подібною до ТТГ. У I триместрі, коли рівень ХГЛ досягає піку, він зв'язується з рецепторами ТТГ у щитоподібній залозі та стимулює додатковий синтез гормонів. У відповідь гіпофіз за принципом зворотного зв'язку пригнічує вироблення власного ТТГ. Через це норма ТТГ у I триместрі є значно нижчою, ніж у невагітних;
•    Вплив естрогенів: високий рівень естрогенів стимулює печінку виробляти тироксинзв'язувальний глобулін (ТЗГ) — білок, який зв'язує та транспортує гормони. Оскільки більша частина гормонів стає зв'язаною, залоза повинна підтримувати високий рівень вільного T4;
•    Трансплацентарне перенесення йоду: нирки вагітної прискорено виводять йод, а плацента активно забирає його для потреб плода, що створює підвищене навантаження на залозу матері.  

Традиційні триместр-специфічні орієнтири для ТТГ:

•    I триместр: 0,1 – 2,5 мМО/л (значне зниження є нормальним фізіологічним явищем);
•    II триместр: 0,2 – 3,0 мМО/л;
•    III триместр: 0,3 – 3,0 (або 3,5) мМО/л. 

Для об'єктивної оцінки стану материнської залози та ризиків для плода завжди оцінюється саме комплекс лабораторних маркерів.

[ТТГ]             ──> Сигнал гіпофіза (чутливий маркер найменших зсувів)

[Т4 вільний] ──> Активний материнський гормон, що долає плацентарний бар'єр

[АТПО]         ──> Маркер аутоімунного тиреоїдиту (ризик декомпенсації)

1. ТТГ (Тиреотропний гормон)

Основний регуляторний гормон гіпофіза. Реагує логарифмічно навіть на незначні коливання тироксину в крові. Визначення ТТГ — це перший та найчутливіший крок у діагностиці будь-якого ступеня тиреоїдної дисфункції.

2. Вільний T4 (Вільний тироксин)  

Основний біологічно активний гормон, який перетинає плацентарний бар'єр. До 16–18 тижня вагітності плодова щитоподібна залоза ще не функціонує, тому закладка, міграція та дозрівання нейронів головного мозку малюка повністю залежать від материнського вільного T4.

3. АТПО (Антитіла до тиреопероксидази)  

Аутоімунні маркери, що вказують на наявність тиреоїдиту Хашимото. Носійство АТПО без порушення функцій залози називається евтиреоїдним носійством. Однак під час вагітності за наявності АТПО щитоподібна залоза часто не витримує гестаційного навантаження, що призводить до швидкого розвитку гіпотиреозу та підвищує ризик самовільного переривання вагітності у 2–3 рази.

Субклінічний гіпотиреоз (СГ) — це стан, при якому рівень ТТГ перевищує верхню межу триместр-специфічної норми, але вільний T4 все ще залишається у межах норми.

СГ не має яскравих клінічних проявів: легка втома, сонливість або набряки часто помилково списуються на звичайний перебіг вагітності. Проте для плода дефіцит материнського тироксину може мати серйозні наслідки.

Материнський дефіцит T4 вільн. ──> Гальмування міграції нейронів плода

                                          │

                                          ▼

         Порушення синаптогенезу та мієлінізації аксонів

                                          │

                                          ▼

     Зниження IQ, порушення уваги та мовленнєвого розвитку 
 

Наслідки для дитини та перебігу вагітності:

1.    Порушення нейрогенезу плода: у перші три місяці вагітності гормони матері регулюють поділ, міграцію нейронів у корі головного мозку плода та формування синапсів. Нестача T4 призводить до незворотних мінімальних мозкових дисфункцій та зниження IQ дитини у майбутньому;
2.    Акушерські ускладнення: субклінічний гіпотиреоз суттєво підвищує ризик ранніх викиднів, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, передчасних пологів та затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР);
3.    Замісна терапія: при виявленні ТТГ > 2,5–4,0 мМО/л (залежно від рівня АТПО) міжнародні настанов закликають негайно розпочинати прийом синтетичного аналога тироксину (левотироксину) для відновлення норми. 

Медична лабораторія CSD LAB пропонує комплексну оцінку тиреоїдного статусу за допомогою високоточного автоматизованого обладнання із застосуванням чітких міжнародних стандартів:

•    https://www.csdlab.ua/analyzes/funktsiyi-shchytopodibnoyi-zalozy/tyreotropnyy-hormon-tth — високочутливе вимірювання рівня ТТГ для скринінгу тиреоїдної функції;  
•    Комплекс №22 "Постановка на облік по вагітності" (код послуги: К099) — комплекс обстежень відповідає вимогам Наказу МОЗ №417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» та містить в собі необхідні аналізи крові та сечі для постановки на облік по вагітності;  
•    Комплекс №29 "Діагностика гіпертиреозу щитоподібної залози" (код послуги: К042) — набір досліджень, що дозволяють оцінити стан щитоподібної залози та виявити аутоімунні захворювання.;  
•    Комплекс №28 «Комплексна панель для діагностики порушень роботи щитоподібної залози» (код послуги: K041) — одночасне визначення ТТГ, T4 вільного та АТПО в одній порції крові для комплексної оцінки.  

1.     2017 Guidelines of the American Thyroid Association (ATA) for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Базові рекомендації Американської тиреоїдної асоціації щодо нормативів ТТГ, застосування левотироксину та інтерпретації АТПО у вагітних.  
2.    European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Стандарти Європейської тиреоїдної асоціації щодо ведення пацієнток із субклінічним гіпотиреозом.  
3.    ACOG Practice Bulletin No. 223: Thyroid Disease in Pregnancy. Клінічний бюлетень Американської колегії акушерів та гінекологів щодо ведення вагітних із тиреоїдною патологією.