Точность ради жизни

Бесплатно со всех номеров

Пошук
Меню

Молекулярная диагностика при раке легких

07.08.2021

В течение последнего десятилетия происходят революционные прорывы в лечении такого коварного заболевания как рак легких. Появились инновационные методы лечения — таргетная терапия и иммунотерапия, позволяющие жить и держать болезнь под контролем даже на продвинутых стадиях. Инновационные методы основываются на молекулярном профилировании опухоли. Подробнее о молекулярной диагностике и ее роли в лечении пациентов с раком легких нам рассказал Дмитрий Шапочка, молекулярный биолог, генетик, заместитель директора по молекулярной работы Медицинской лаборатории CSD, г. Киев.

— Что влияет на качество гистологического исследования при установлении вида рака легких, и как ошибки могут отразиться на результате лечения?

— Гистологическое, или морфологическое исследование является обязательным для подтверждения любого онкологического заболевания, в том числе рака легких. То, что я сказал "рак легких", не является правильным, такого диагноза не существует, потому что опухоли легких делятся по морфологической классификации на много подвидов. Наиболее распространенными из них являются аденокарцинома (или железистый рак), плоскоклеточные и нейроэндокринные (или мелкоклеточные) карциномы легких. Именно в установлении конкретного подвида рака легких чаще всего случаются ошибки, что недопустимо, так как протоколы системной терапии для этих диагнозов существенно отличаются. Схема терапии, которая будет эффективной, например, при аденокарциноме, не принесет пользы пациенту с нейроэндокринным раком легкого. Вышеуказанные морфологические подтипы рака легких бывают очень похожи один на другой по морфологическому строению, что может стать причиной ошибочного диагноза, однако в их клетках будут присутствовать различные белки, характерные для клеток с плоскоклеточным (CK5, p40, p63), нейроэндокринным (CD56, хромогранин А, синаптофизин), или железистым (TTF1, Napsin A) дифференцированием. Эти белки можно, и в очень многих случаях надо, проявлять в опухоли с помощью иммуногистохимического (ИГХ) исследования для установления правильного морфологического диагноза, что является основой для дальнейших исследований и терапии. Причиной большинства ложных диагнозов опухолей легкого является субъективность морфологического исследования. Чтобы от нее избавиться и поставить диагноз объективно, на принципах доказательной медицины, во многих случаях необходимо проведение ИГХ-исследования.

— Какой материал может быть использован для определения биомаркеров опухоли (ткань из легкого (бронха), кровь, жидкость из плевральной полости)? Преимущества и недостатки каждого из материалов.

— Первичную постановку диагноза желательно проводить на гистологическом материале (ткани легких). В зависимости от локализации опухоли, ее размеров и других клинических параметров, это может быть биопсия при фибробронхоскопии (ФБС), видеоторакоскопии (ВТС), трансторакальная биопсия и другие. Оптимальный вид биопсии определяет хирург по клиническим показаниям. В части случаев невозможно получение гистологического материала, но есть возможность получить бронхиальный смыв или плевральную жидкость и провести цитологическое исследование. Из данных видов материала возможно изготовление цитоблоков, которые, как и гистологический материал, подходят для проведения всех необходимых ИГХ и молекулярных исследований. Молекулярно-генетические исследования при метастатическом раке легких также возможно провести с использованием циркулирующей в крови опухолевой ДНК и РНК. Этот вариант применяется в случае, когда гистологического и цитологического материала недостаточно для проведения молекулярного исследования, но чувствительность выявления генетических нарушений с использованием данного вида материала не достигает 100 % и значительно зависит от распространенности заболевания.

— Пациенты, которые передают биологический материал на молекулярные исследования, часто сталкиваются с тем, что материала для исследования недостаточно. С чем это связано?

— Труднодоступность опухолей легкого приводит к тому, что во многих случаях лаборатория получает фрагмент ткани диаметром не более пары миллиметров. Доля опухолевых клеток в этом кусочке может не превышать 10 %. Из этого материала нам нужно изготовить срез для гистологического исследования, несколько срезов для ИГХ- исследований, несколько срезов для FISH-исследований и много срезов для выделения достаточного количества ДНК для ПЦР-исследований. Для каждого из перечисленных исследований есть показатели минимального количества и процента опухолевых клеток в образце, которое необходимо для получения достоверных результатов. Если опухолевых клеток меньше, то лаборатория не может принять материал в работу.

— Пациентам трудно понять, почему молекулярные исследования продолжаются так долго. Рак легких — очень агрессивное заболевание, быстро метастазирует, состояние пациента может стремительно ухудшаться. Насколько оправданной является практика, когда онкопациенты стремятся начать лечение, не дожидаясь результатов на биомаркеры опухоли?

Молекулярные и ИГХ-исследования, необходимые для определения тактики лечения пациентов с немелкоклеточным раком легких, обычно длятся 5–7 дней. Это связано с тем, что патолог должен проверить достаточность и соответствие материала для заказанных исследований, после чего в гистологической лаборатории производится необходимое количество срезов с выбранного патологом блока, или его участка. Затем с этими срезами проводится ряд технологических манипуляций, которые зависят от метода исследования, в молекулярной лаборатории. При завершении технологических операций мы не получаем результат в готовом виде, молекулярный биолог должен провести интерпретацию ПЦР-, или FISH исследования, и только после этого формируется заключение, которое направляется пациенту и врачу. Вопрос о назначении стандартного протокола химиотерапии до получения результатов молекулярных исследований должен решаться лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации. Если ситуация критическая и пациент нуждается в терапии немедленно, то, конечно, могут назначить химиотерапию. Если же состояние пациента позволяет дождаться результатов, которые помогут выбрать наиболее эффективную терапию, то необходимо ждать, потому что эффективной является всегда первая линия терапии, и именно поэтому все таргетные препараты при аденокарциноме легкого показаны в первой линии.

— Какие молекулярные анализы рекомендованы пациентам с немелкоклеточным раком легких, а какие — с мелкоклеточным?

— Немелкоклеточный рак легких делится на аденокарциному и плоскоклеточный рак. Согласно последней версии рекомендаций NCCN, пациентам с аденокарциномами легкого необходимо проводить молекулярные исследования мутаций EGFR, BRAF, MET Exon 14 и транслокаций ALK, ROS1, RET, NTRK1/2/3, а также экспрессии PD-L1. Наиболее актуальными для Украины с точки зрения доступности препаратов на сегодняшний день является EGFR, ALK, ROS1, BRAF и PD-L1. При плоскоклеточном раке вышеуказанные мутации проявляются очень редко, поэтому их проведение рекомендуется только для пациентов без курения в анамнезе, и обязательно только исследования PD-L1 для определения потенциальной эффективности применения иммунотерапии. Для пациентов с мелкоклеточным раком легких на сегодняшний день нет мишеней для таргетной терапии, поэтому молекулярные исследования им не показаны.

— Анализ на мутацию ALK возможно проводить методом ИГХ и методом FISH. Какой из методов вы посоветуете использовать пациентам? Какие ограничения у метода ИГХ?

— Проведение анализов на ALK и ROS1 действительно возможные методами ИГХ и FISH. Метод ИГХ значительно дешевле и его чувствительность составляет около 98 %, то есть из 100 пациентов с транслокацией ALK, или ROS1 мы обнаружим 98. Поэтому этот метод может быть использован как первичный скрининг, при получении ИГХ- отрицательного результата FISH-исследование не требуется. Но специфичность ИГХ- исследования составляет не более 70 %. То есть, из 100 пациентов, которые будут ИГХ- положительными, только 70 будут иметь транслокацию и показания к таргетной терапии. Поэтому, при получении ИГХ-положительного результата, перед назначением таргетной терапии его обязательно нужно проверить методом FISH.

— Для каких видов рака легких может быть применен эффективный инновационный метод лечения — иммунотерапия? Какие биомаркеры опухоли могут быть параметрами прогнозирования эффективности иммунотерапии?

— Говоря "иммунотерапия", мы имеем в виду ингибиторы точек иммунитета, а именно PD-1/PD-L1-ингибиторы. Такая иммунотерапия на сегодняшний день показана для всех разновидностей рака легких. При аденокарциномах прежде всего необходимо исключить драйверные мутации, потому что, при их наличии, независимо от статуса PD-L1, иммунотерапия является неэффективной. При их отсутствии, и при плоскоклеточном раке иммунотерапия в монорежиме может быть показана пациентам с высоким уровнем экспрессии PD-L1 (>50 %), и в комбинации с химиотерапией — пациентам с низким (1–
49 %), а иногда даже отрицательным статусом PD-L1. Для пациентов с мелкоклеточным раком легких PD-L1 не является прогностическим параметром эффективности иммунотерапии, и она назначается без специальных исследований. Однако есть предварительные данные, что для этих пациентов прогностическим маркером может быть уровень мутационной нагрузки (TMB), но данный вопрос еще изучается, и более того, еще необходимо будет стандартизация определения этого показателя.

— Какие тесты на мутации CSD-лаборатория проводит бесплатно?

— Лаборатория CSD участвует в программах поддержки пациентов, которые позволяют бесплатно протестировать EGFR и PD-L1 при наличии соответствующего направления от врача-онколога.
Подготовила Татьяна Венглинская.
Источник: https://bit.ly/2ZE3EVN.

 

Последние новости
11 января 2022
Встречайте CSD на Дарнице
Хорошо, когда любимая лаборатория становится еще ближе!
11 января 2022
Приглашаем на очередную лекцию курса "Молекулярная онкология, патология и генетика"
В четверг, 13 января, в 17:00 приглашаем на первую в 2022 году лекцию курса "Молекулярная онкология, патология и генетика" в Главном лабораторном офис
11 января 2022
Приветствуем CSD в Одессе!
Команда CSD активно работает над проведением лабораторных анализов и расширяет сеть для вашего удобства.